吉阳区安罗村榆亚盐场肆仟分厂“9•30”一般机械伤害事故调查报告_部门文件

事故发生后，区委、区政府高度重视，立即组织救援、善后和事故调查工作进行部署，要求查明事故原因和性质，划分事故责任，全面排查安全隐患；严格依据《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规开展调查工作。吉阳区人民政府于2025年10月16日成立事故调查组。由区应急管理局局长李建锋任组长，成员单位由区应急管理局、区总工会、区监察委、区司法局、市综合行政执法局吉阳分局、市市场监督管理局吉阳分局、红沙派出所等部门组成。

事故调查组秉持“四不放过”及“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、资料调阅、人员问询等方式，全面查明事故经过、原因及经济损失，认定事故性质和相关责任，提出责任追究建议，并针对暴露出的问题制定防范整改措施。

经调查认定，吉阳区安罗村榆亚盐场肆仟分厂“9•30”一般机械伤害事故，是一起因作业人员违章操作及现场安全管理不到位而导致的一般生产安全责任事故，现将具体情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1．朱云琨

朱云琨，男，身份证号码：xxxxx8197808xxxxxx，户籍住址：河南省长垣市恼里镇恼里村723号。航吊龙门架安装负责人。

2．丛晓波

丛晓波，男，身份证号码：xxxxxx197709xxxxxx，户籍地址：内蒙古赤峰市元宝山区旭日A区2-261。航吊龙门架安装现场作业人员。

（二）事故发生单位安全管理情况

朱云琨：无营业资质开展航吊龙门架安装作业，未制定施工作业方案，未开展安全教育培训和安全技术交底，现场无专（兼）职安全管理人员；作业人员无特种作业操作证；现场安全管理未落到实处。

（三）涉事起重机械设备基本情况

产品名称：电动葫芦门式起重机；规格型号：MH 2-29 A3；主要参数：额定体重量2T，跨度29M，起升高度/下降深度8.1M，整机设计重量7.6T，整机工作级别A3。

随机资料：营业执照、特种设备生产许可证、起重机械产品合格证、出厂检验报告、起重机械产品数据表、起重机械型式试验证书。

（四）涉事人员基本情况

1．丛晓波，男，身份证号码：xxxxxx1977091xxxxx，户籍地址：内蒙古赤峰市元宝山区旭日A区2-261。航吊龙门架安装作业人员，系本次事故死者。

2．朱云琨，男，身份证号码：xxxxxx197808xxxxxx，户籍住址：河南省长垣市恼里镇恼里村723号。航吊龙门架安装负责人。

3．朱福青，男，身份证号码：xxxxxx2005011xxxxx，户籍住址：河南省长垣市恼里镇恼里村723号。航吊龙门架安装作业人员。

（五）事故发生经过

经现场勘察结合相关人员的调查笔录及询问笔录进行查证，事故经过还原如下：

2025年9月中下旬，朱云琨经赵卫娜介绍，以个人名义向河南新乡市长宏起重机械有限公司采购航吊龙门架，双方未签订正式书面购买协议，该设备运输至三亚市后，未开展安装作业。

9月29日，朱云琨通过微信与丛晓波取得联系，就航吊龙门架的安装事宜进行协商，明确相关合作意向。

9月30日7时许，丛晓波根据朱云琨通过微信发送的定位，到达指定作业场地，随即开展航吊龙门架安装的前期筹备工作。

12时许，朱云琨、丛晓波、朱福青三人午饭后返回钢管架作业场地休息。此前，朱云琨已明确当日14时许在安装作业，丛晓波提出提前至13时许开工（意图尽早完工返程），该提议遭到朱云琨明确拒绝，后续丛晓波仍擅自开展电焊作业。

13时30分许，朱云琨前往作业场地周边寻找螺丝期间，发现航吊龙门架（门架主梁）突然缓慢倾倒，且倾倒过程中压到丛晓波。朱云琨立即呼叫安排朱福青驾驶叉车将航吊龙门架（门架主梁）架抬起，将丛晓波救出；朱云琨妻子先后拨打120急救电话与110报警电话。因事发紧急、时间紧迫，现场人员共同将丛晓波抬上一辆厢式小货车，于当日14时许送至三亚市人民医院进行抢救，后丛晓波经医院抢救无效死亡。

（六）事故现场情况

海南省三亚市吉阳区安罗村榆亚盐场肆仟分厂内：

事故发生现场图

（七）人员伤亡和直接经济损失情况

本起事故造成1人死亡。丛晓波，男，身份证号码：xxxxxx197709xxxxxx，户籍地址：内蒙古赤峰市元宝山区旭日A区2-261。直接经济损失60万。

（八）天气情况

事发时的天气中雨转阴，三亚市气象台2025年09月30日发布的《三亚市天气预报》显示：白天三亚多云，最高气温31℃，最低气温25℃。风的方面，今天白天到夜间，本地有北风 1-3级。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，相关单位及在场人员按程序启动事故应急处置，朱云琨妻子在第一时间拨打120急救电话和110报警电话。120医护人员、属地派出所接警出动处置，并按程序向吉阳区联合指挥中心报备信息。区应急管理局、红沙派出所等相关部门赶赴事故现场，对事故现场开展相关调查和处置工作。

整个事故信息上报过程，没有发生迟报、谎报、瞒报事故的情况。

（二）事故现场应急处置情况

9月30日13时30分许，航吊龙门架（门架主梁）倾倒压到丛晓波。现场朱云琨立即组织工友开展救援，安排朱福青使用叉车协助救人；其妻子同步拨打120急救电话及110报警电话。后续现场人员共同将丛晓波抬上厢式小货车，于当日14时许送至三亚市人民医院抢救。

（三）医疗救治和善后情况

9月30日13时30分许，因事发紧急、时间紧迫，现场人员共同将丛晓波抬上一辆厢式小货车，于当日14时许送至三亚市人民医院进行抢救，后丛晓波经医院抢救无效死亡。

事故发生后，经三亚市吉阳区应急管理局、吉阳区劳动争议人民调解委员会主持调解，双方自愿达成赔偿协议；共计赔偿金额60万元，赔偿金额主要包含：一次性死亡赔偿金及医疗费、丧葬费、交通费、食宿费等所有费用，善后处理过程中，未引发社会舆情。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，现场人员应急处置无影像资料佐证，无法判断处置情况；现场人员将丛晓波送至三亚市人民医院进行抢救。

区应急管理局、红沙派出所工作人员，接到事故信息后均按事故应急处置要求前往事发现场，按照各自职责开展相关处置工作，符合应急处置程序及要求，未出现不当情形，也未产生衍生事故影响。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

1. 人的不安全行为

丛晓波在焊接航吊龙门架（门架主梁）违章操作、违反劳动纪律。

2.物的不安全行为

航吊龙门架（门架主梁）临时放置场地未实施硬化处理，地面强度不符合要求，且存在软弱区域，无法承载设备自身重量，导致设备在作业过程中发生倾斜并倒塌。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

2025年10月13日，三亚市公安局吉阳分局出具的《非正常死亡证明》，明确丛晓波死亡原因：丛晓波符合生前头部、胸腹部机械性损伤死亡。

（三）其他可能因素排除

因事发现场无监控，无法完整还原事故全过程。经综合分析事发现场勘察记录、调查询问笔录及现场人员证言，排除人为故意破坏、突发自然灾害导致事故的可能性。

（四）间接原因分析

1．作业人员丛晓波安全意识淡薄，无资质证书上岗作业，对作业区域存在的安全风险辨识不清。

四、对有关责任人员的处理建议

（一）有关责任人员的责任认定及处理建议

丛晓波安全意识淡薄，对作业区域存在的安全风险辨识不清，违章操作，违反劳动纪律，其违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定；对本次事故负有直接责任；鉴于在本次事故中死亡，不再追究其责任。

朱云琨作为航吊龙门架采购方，未取得相应营业资质即实施该设备安装作业，安全生产管理职责履行不到位，对本次事故发生负有主要责任，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款之规定；同时，需考量本案特殊情形：事故发生前，朱云琨已就设备安装事宜与丛晓波协商明确作业时间，在丛晓波提出提前开工要求时，其已明确予以拒绝，尽到合理协调管控义务；事故发生后，朱云琨第一时间组织现场工友开展应急处置与救援，就赔偿事宜并积极与家属协调，在其个人经济拮据情况下，为履行赔偿义务主动变卖二手车，积极筹措资金进行赔偿，（一家三口在三亚长期租房维持生计，主要经济来源依靠打零工为主）。综上，建议不予追究朱云琨相关责任，由相关行政部门对其进行约谈。

五、事故的主要教训

（一）作业人员安全意识淡薄、合规意识缺失，是事故发生的直接根源。丛晓波在开工时被明确拒绝后，仍擅自违规开展电焊作业，无视现场管控要求，未预判操作风险，直接触发事故；同时反映出相关人员对特种设备安装的安全规范认知严重不足。

（二）相关方安全管理体系不健全，现场管控存在漏洞。朱云琨以个人名义采购特种设备却未签正式协议，未核查安装人员丛晓波资质，且虽明确作业要求，却未采取有效措施监督制止违规行为，导致安全管控形同虚设，未能提前规避风险。。

六、事故整改和防范措施

（一）强化作业人员安全准入与教育，筑牢个人安全防线。一是特种设备安装、电焊等作业人员，必须核查其相应资质，严禁无资质人员上岗；二是定期开展安全培训，重点讲解违规操作的事故后果与作业规范，提升人员合规意识与风险预判能力，杜绝“擅自操作、无视管控”行为。

（二）健全相关方安全管理机制，补齐现场管控短板。一是特种设备采购、安装需签订正式书面协议，明确双方安全责任；二是现场作业前需明确操作流程与时间，安排专人监督作业过程，对违规操作行为及时制止、纠正，确保安全管控要求落地，避免“只提要求、不抓落实”。

吉阳区安罗村榆亚盐场肆仟分厂“9•30”

一般机械伤害事故调查组

2026年1月 7日