“8•25”海罗中路工人因修剪树木坠落伤亡事故调查报告_部门文件

事故发生后，区委、区政府高度重视，立即组织救援、善后和事故调查工作部署，要求查明事故原因和性质，划分事故责任，全面排查安全隐患；严格依据《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）、《中华人民共和国突发事件应对法》（国家主席令第25号）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规开展调查工作。

依据有关法律法规，三亚市吉阳区人民政府于2025年09月04日成立事故调查组。由区应急管理局局长李建锋任组长，成员单位由区总工会、区监察委、区卫健委、区司法局、市综合执法局吉阳分局、月川派出所等相关部门组成。事故调查组秉持“四不放过”及“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、资料调阅、人员问询、走访调研等方式，全面查明事故经过、原因及经济损失，认定事故性质和相关责任，提出责任追究建议，并针对暴露出的问题制定防范整改措施。

经调查认定，吉阳海罗村“8•25”一般高处坠落事故，是一起因从业人员违规操作及现场安全管理不到位而导致的一般生产安全责任事故，现将具体情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1．三亚市吉阳区海罗村委会

三亚市吉阳区海罗村委会，统一社会信用代码：54460203774290742B；法定代表人/负责人：李俊；注册地址：三亚市吉阳区海罗村民委员会（具体办公地点曾位于海罗一组085号，现为吉阳区直辖村级区划内）。

2.杨简大国

杨简大国，男，身份证号码：460200197508xxxxxx，户籍住址：海南三亚市新建社区居委会新建街9号301室。

（二）事故发生单位安全管理情况

三亚市吉阳区海罗村委会：本次台风“剑鱼”应急清障工作的组织单位，统筹全村应急抢险作业。因台风“剑鱼”过后树木倒伏量大、村委会工作人员不足致路障清理困难，且应急工作繁杂紧急，故在清障、人员组织、装备保障工作上采取“先作业、后补会签合同”模式。

杨简大国：长期以不同公司名义承接海罗村委会的应急项目，本次清障作业（锯树）的承包者，未建立有效的现场安全管理机制，未为作业人员提供合规安全保障。

（三）涉事人员基本情况

1．李强，男，身份证号码：512930197306xxxxxx，户籍地址：海南省三亚市天涯区金鸡东六巷14号。作业人员经杨简大国联系，参与锯树作业，系本次事故死者。

2．李俊，男，身份证号码：460200198007xxxxxx，户籍住址：海南三亚市吉阳区海罗居委会第七小组7005号。三亚市吉阳区海罗村委会书记，三亚市吉阳区海罗村委会法定代表人/负责人。委托方，发起海罗村台风后树枝路障清理需求，电话委托杨简大国安排作业。

3．杨简大国，男，身份证号码：460200197508xxxxxx，户籍住址：海南三亚市新建社区居委会新建街9号301室。受托方及作业组织者，接受李俊委托，联系李强参与作业，负责现场物资采购与协调。

4．蒲毛洪，男，身份证号码：4600001197909xxxxxx，户籍地址：海南省三亚市吉阳区海罗村委会三组。三亚市吉阳区海罗村委会副主任。负责现场人员调动和工作安排。

5．段世发，男，身份证号码：460006199610xxxxxx，户籍地址：海南省万宁市兴隆华侨农场六管区四十队。路人及现场救助者，发现李强坠落后，拨打120并协助送医。

6．符良进，男，身份证号码：460200197810xxxxxx，户籍地址：海南省三亚市吉阳区海罗村6组6051号。系海罗村6组副队长。

（四）事故发生经过

经现场勘察，结合相关人员的调查笔录及询问笔录进行相互印证，事故经过还原如下：

2025年8月24日21时30分许，因台风“剑鱼”过后树木清障工作紧急，海罗村委会书记李俊采取“先作业、后补会签合同”模式，电话委托杨简大国安排“会锯树人员”到海罗村开展清障作业。杨简大国接到委托后，电话联系朋友李强让其25日到海罗村进行清障作业锯树。

8月25日8时许，杨简大国带李强到海罗村等候对接；9时许，李俊委托符良进转告二人，前往作业点联系村委会工作人员林广托，二人随后前往对接。当日10-11时许，杨简大国采购汽油并送往锯树现场；12时许，杨简大国告知李俊工人需加班，李俊回复无用餐保障，由其自行安排。13时许，海罗村一汽车修理厂自愿派出一辆叉车支援村内道路清理工作，蒲毛洪在现场协调；13时25分许，李强站叉车上锯树时不慎坠落（2.25米），路人段世发发现后呼喊李强并拨打120急救电话，蒲毛洪也赶赴现场处置并第一时间向李俊汇报，李俊随即通知杨简大国到现场处置。13时40分许，120救护车到场，蒲毛洪、杨简大国等人协助医护人员将李强抬上救护车，送往三亚市中医院抢救（杨简大国陪同），经医院诊断，李强存在（左）锁骨骨折、（左粉碎性）肋骨多处骨折、（左侧）气胸、血胸、脑出血。

8月29日20时18分许，李强如厕后出现大汗、胸闷、呼吸困难，三亚市中医院立即抢救；23时32分，其仍处于机控呼吸、深昏迷状态，家属要求转院至三亚中心医院，双方签署相关文书，医院已告知转运风险。

8月30日14时08分，三亚中心医院已抢救李强约50分钟，其神志深昏迷、心电监测呈直线，告知家属后未继续抢救，临床医学观察至14时47分，心电监测仍为直线，确认心脏骤停。

8月31日14时47分，三亚中心医院宣告临床死亡。

（五）事故现场情况

海南省三亚市吉阳区海罗村海罗中路三组道路上：

事故发生区域图

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

本起事故造成1人死亡。李强身份证号码：512930197306xxxxxx，户籍地址：海南省三亚市天涯区金鸡东六巷14号。

（七）天气情况

事发时的天气中雨转阴，三亚市气象台2025年8月25日发布的《三亚市天气预报》显示：白天三亚中雨转阴，最高气温28℃，最低气温24℃。风的方面，今天白天到夜间，本地有北风 2级。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

8月25日下午区应急管理局接到事故报告，在海罗村中路清障过程中工人李强站在叉车上锯树时不慎坠落，事故发生后现场人员迅速拨打120急救电话，送往三亚市中医院救治并通知其家属。

（二）事故现场应急处置情况

1.企业和现场人员自救互救情况；

2025年8月25日13时25分许，李强站叉车锯树坠落。段世发闻声查看，呼喊李强后其自述疼痛，即拨打120急救电话；蒲毛洪赶到，呼喊、协助挡雨并报李俊，李俊联系杨简大国赶赴现场。

2.政府及相关部门应急处置情况

区司法局、海罗村委会第一时间赶到现场开展相关应急处置工作。

3. 参加救援的人员、救援过程等情况

13时40分许，120急救抵达后，段世发、蒲毛洪、杨简大国协助将李强抬上救护车并送往三亚市中医院抢救，杨简大国陪同。

（三）医疗救治和善后情况

1.医疗救治

8月25日13时40分许，120救护车到达现场后，蒲毛洪、杨简大国、段世发与现场人员协助医护人员将李强抬上救护车，送往三亚市中医院抢救，杨简大国陪同一起前去。经医院诊断，李强存在（左）锁骨骨折、（左粉碎性）肋骨多处骨折、（左侧）气胸、血胸、脑出血。

8月25日14时27分许，三亚中医院对李强进行抢救，主治医生会诊建议收入ICU并告知患者相关治疗方案及风险，予以收入重症监护室；患者妻子林月媚签订了《三亚市中医院住院患者知情同意书》《预防患者跌倒/坠床知情同意书》等其它高危风险知情同意书。

8月27日9时25分，李强由重症医学科于10时05分转入骨伤科，患者生命体征平稳，择期手术治疗。

8月29日20时18分许，李强诉称在上厕所后出现大汗淋漓、胸闷不适、呼吸困难等症状；三亚中医院迅速组织相关部门医师组织抢救。

8月29日23时32分，李强经抢救后，机控呼吸，深昏迷状态，拟转入ICU进一步高级生命支持及肺栓塞抢救治疗，经与患者家属沟通后，患者家属要求转入三亚中心医院治疗，与患者家属签署转院告知书及转院同意书，告知转运过程中风险。

8月30日凌晨0时52分，李强转入三亚中心医院继续抢救，转入重症医学科。

8月30日11时35分至13时许，在三亚中心医院抢救，进行上、下腔静脉造影、肺动脉造影、肺动脉取栓术。术后患者继续转重症监护室监护治疗。

8月30日14时08分，三亚中心医院对李强已抢救约50分钟，患者神志深昏迷，心电监测显示一条直线。告知患者家属相关情况，不予继续抢救，给予临床医学观察至14时47分心电监测仍是呈一条直线，心脏骤停。

8月31日14时47分，患者家属表示不同意尸体解剖并签署相关知情同意书，予尸体料理，家属办理死亡出院。

2.善后处理

事故发生后，8月26日，李俊、杨简大国前往医院看望李强，李俊代表海罗村委会向李强家属（其妻子、子女及朋友）表达慰问，并告知家属后续有任何需求可直接与自己沟通，如需转院则及时告知自己与杨简大国；李俊在医院了解完相关情况后，将事故信息上报至相关部门，并与家属及时协调急救事宜。医疗费用方面，李强在中医院治疗期间，由杨简大国垫付约9000元；后续转至中心医院时，李俊以个人名义向杨简大国私下借款3万元，补足手术所需费用。

区司法局组织区应急管理局、海罗村委会工作人员、杨简大国、律师、村法律顾问及死者（李强）家属代表开展协商。协商过程中，海罗村委会书记李俊、杨简大国与死者家属代表，未能就赔偿事宜达成一致。

鉴于死者家属家庭经济困难，经各方协商确定：由海罗村委会、杨简大国向死者家属出借35万元，该款项专项用于解决家属家庭困难，具体用途包括李强后事办理费用、其儿子就学费用、其母亲生活保障费用及妻子乳腺癌治疗费用；后续将依据最终责任划分结果，依法依规办理相关赔付事宜。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，现场人员应急处置无影像资料佐证，无法判断处置情况；120医护人员到达现场后将伤者转送医院进行抢救，符合应急处置程序及要求。

事故发生单位相关人员和区应急管理局、区司法局、海罗村委会所做的应急处置工作，符合应急处置程序及要求。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

作业人员李强作业过程中未采取任何高空防护措施，自身安全意识淡薄，是导致高空坠落的直接原因。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

2025年8月31日三亚中心医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》：李强，男，身份证号码：512930197306xxxxxx，直接死亡原因：呼吸循环衰竭；引起的疾病或情况：急性肺栓塞。

（三）其他可能因素排除

因事故发生前台风（剑鱼）刚过，事故发生区域电力系统未全面恢复现场监控失效，无法完整还原事故全过程。经综合分析事发现场勘察记录、调查询问笔录及现场人员证言，排除人为故意破坏、突发自然灾害导致事故的可能性。

（四）间接原因分析

1. 三亚市吉阳区海罗村委会管理失职

（1）违法发包：将高风险的高空树木清理作业，发包给不具备安全生产条件和相应资质的杨简大国，未审查其资质证明与作业能力。

（2）以包代管：发包后未履行统一协调、管理职责，未对作业现场进行有效安全检查，村干部在现场却未及时制止违章操作，现场监管落实不到位。

（3）制度缺失：未建立健全《外包工程安全管理制度》《临时用工安全管理办法》；未及时组织村干部、网格员开展识别违章作业的专项安全培训。

2. 李俊作为海罗村书记未履行安全管理责任，未审查杨简大国的作业组织能力及安全管理能力，未与杨简大国签订书面协议明确安全责任，也未对作业过程的安全规范提出要求。

3. 杨简大国未履行作业组织与安全管理主体责任，主观判断李强“可胜任作业”，未核实其专业技能与资质，未告知高空作业安全风险及防护要求；作业期间仅关注物资采购，忽视现场安全管理，未配备安全防护装备、未安排安全监护，安全管理意识缺失。

4、蒲毛洪作为海罗村副主任负责现场人员调动和安排工作，安全监管不到位，未明确作业现场安全责任划分，未尽到现场的安全监管责任。

四、事故性质认定

经事故调查组调查认定：本次事故是一起因从业人员违规操作及现场安全管理不到位而导致的一般生产安全责任事故。

五、对有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）对事故责任单位的责任认定及处理建议

三亚市吉阳区海罗村委会：

海罗村委会作为本次台风“剑鱼”应急清障工作的组织单位，其安全管理存在系统性漏洞。一是违法发包，将高风险的树木清理作业，发包给不具备安全生产条件和相应资质的杨简大国，且未审查其资质证明与作业能力，违反工程发包基本安全要求；二是以包代管，工程发包后未履行统一协调、安全管理职责，未对作业现场开展有效安全检查，即便村干部在现场，也未及时制止叉车高空作业的违章行为，现场监管落实不到位；三是制度缺失，未建立《外包工程安全管理制度》《临时用工安全管理办法》，同时未及时组织村干部、网格员开展识别违章作业的专项安全培训，进一步削弱现场监管能力。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款、第二款之规定，对事故发生负主要管理责任，建议有关行政执法部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定，对其进行处罚。

（二）有关责任人员的责任认定及处理建议

1．直接责任

（1）杨简大国，作为直接组织人，存在“用人未审核、未履行安全告知义务、未提供充分防护、擅离作业现场”等问题，安全管理缺失；其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定；对事故发生负主要责任。建议有关行政执法部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款之规定对其进行处罚。具体依据《海南省应急管理领域行政处罚自由裁量基准（2025版）》执行。

（2）李强，本次海罗村清理路障工人，安全意识淡薄，违规站在叉车货叉上未采取任何防护措施作业，对岗位工作的危险因素辨识不清；其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定；对本次事故负有直接责任。鉴于李强在本次事故中死亡，不再追究其责任。

2．领导责任

李俊，海罗村委会安全生产第一责任人，未履行领导职责：一是未建立外包工程、临时用工安全管理制度；二是未履行监管，未核查资质，将高风险清障作业发包给无资质的杨简大国，埋下了隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条之规定；对事故发生负领导责任。建议由行政执法部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款之规定对其进行处罚。具体依据《海南省应急管理领域行政处罚自由裁量基准（2025版）》执行。

3．间接责任

蒲毛洪，作为海罗村副主任负责现场人员调动和安排工作，安全管理不到位，未明确作业现场安全责任划分，未尽到现场的安全监管职责；其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条之规定；对事故发生负次要责任。建议有关行政执法部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定对其进行处罚，具体依据《海南省应急管理领域行政处罚自由裁量基准（2025版）》执行。

六、事故的主要教训

这起事故教训十分深刻，相关单位要引起高度重视，举一反三、吸取教训、防微杜渐、杜绝类似事故的发生。

（一）三亚市吉阳区海罗村委会基层组织安全责任落实不到位，源头管控缺失，村委会未建立外包、临时用工安全管理制度，对高风险作业发包未核查资质，致使无资质人员承接，为事故发生埋下隐患。

（二）杨简大国作为作业组织主体安全管理缺失，用人未审核，未告知风险，作业期间仅关注物资采购，忽视现场安全管理，违规操作业未被制止。

（三）各方均只关注作业进度，忽视安全准入与过程监管，凭惯例、凭主观决策，未将安全要求落到实处，最终酿成悲剧。

七、事故整改和防范措施

（一）压实基层组织安全主体责任，筑牢源头管控防线

海罗村委会需立即建立外包工程、临时用工安全管理制度，明确高风险作业（如高空清障、锯树）的发包流程；对所有承包方需严格核查资质与安全管理能力，未达标者一律不得承接作业，同时明确专人负责发包后的安全监管，从源头阻断无资质作业隐患。

（二）规范作业组织主体管理，强化现场安全管控

针对类似杨简大国的作业组织方，需明确其安全管理义务：作业前必须核实人员资质、告知安全风险，配齐符合标准的防护装备；作业中需安排专人现场监护，及时纠正违规操作，严禁组织方擅离现场；相关监管部门可通过定期排查、案例警示，督促作业组织方落实安全管理，避免现场失控。

（三）牢固树立安全发展理念，强化全员安全意识

聚焦此次事故暴露的问题，以其为典型案例，组织村委会、作业委托方、受托方开展针对性安全培训，核心围绕资质核查、现场监护、风险告知等关键环节，逐项明确安全标准与操作要求。同时，严格将安全准入、过程监管纳入作业启动的前置审核流程，从机制上倒逼所有相关人员绷紧安全弦，切实扭转“重干活、轻安全”的错误倾向，确保安全要求贯穿作业全过程。

三亚市吉阳区政府事故调查组

2025年 11 月 21日