吉阳区医疗保障局

普通门诊医疗费用报销相关知识

根据《海南省城镇从业人员基本医疗保险普通门诊共济保障管理办法（试行）》（琼医保规〔2021〕17号）和《海南省城乡居民基本医疗保险普通门诊共济保障管理办法》（琼医保规〔2023〕2号），参加三亚市基本医疗保险的参保人员，可享受普通门诊医疗费用报销待遇。

（一）起付标准

起付标准也称“起付线”，是指一个自然年度内参保人员首次在定点医疗机构就医，发生的符合基本医保规定的普通门诊医疗费用，需自己先行支付一部分，再进入医保统筹基金报销。

（二）年度最高支付标准

年度最高支付标准也称“封顶线”，是指一个自然年度内医保统筹基金累计支付参保人员普通门诊医疗费用的最高支付额度。

（三）报销比例

参保人员就医发生符合医保规定的普通门诊医疗费用，在年度起付标准以上、最高支付标准以下的，由医保统筹基金和参保人员按比例分担。

（四）异地就医普通门诊报销

异地就医人员，普通门诊无需备案，不降低报销比例，在就医地的基本医疗保险普通门诊定点医药机构就医，所发生的普通门诊医疗费用，就医地已实现普通门诊异地联网直接结算的，按规定实行即时结算；未实现异地联网直接结算的，由本人先行垫付，原则上自费用发生之日起二年内持医疗票据和医疗费用明细清单等材料到参保所在地医疗保障经办机构办理报销手续。

（五）纳入普通门诊报销范围的医疗费用

在定点医药机构发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊医疗费用，纳入统筹基金支付范围。

（六）不纳入普通门诊报销范围的医疗费用

职工医保：

1.已纳入城镇从业人员基本医疗保险住院结算的院前急、抢救等医疗费用；

2.住院期间发生的普通门诊医疗费用；

3.超过普通门诊年度最高支付标准以上的医疗费用；

4.应当从工伤保险基金中支付的医疗费用；

5.应当由第三人负担的医疗费用；

6.应当由公共卫生负担的医疗费用；

7.境外发生的医疗费用；

8.其它不符合基本医疗保险支付范围和支付标准的费用。

城乡居民医保:

1.未在定点医药机构发生的普通门诊医疗费用；

2.不符合基本医疗保险规定的医疗费用；

3.已纳入城乡居民基本医疗保险住院统筹基金结算的急诊抢救医疗费用；

4.住院期间发生的普通门诊医疗费用；

5.超过普通门诊年度最高支付标准以上的医疗费用(含一般诊疗费)；

6.超过基本医疗保险支付标准的医疗费用；

7.应当从工伤保险基金中支付的医疗费用；

8.应当由第三人负担的医疗费用；

9.应当由公共卫生负担的；

10在境外就医的；

11.国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。