关于2020年医保新政策宣传条例_部门文件

标题：关于2020年医保新政策宣传条例
索引号：MB156201-3/2020-00046
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发文机关：吉阳区医疗保障局
成文日期：2020-01-01
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发布日期：2020-01-01
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关于2020年医保新政策宣传条例

更新时间：2020-01-01 10：07：00

吉阳区医疗保障局

关于2020年医保新政策宣传条例

2020年1月1日起，全省统一城乡居民基本医疗保险制度。随着多项政策文件的出台，明年起多项医保待遇发生了变化，为贯彻落实《海南省城乡居民基本医疗保险暂行办法》等相关政策，保障广大参保人能及时享受基本医疗保险的各项待遇，现把即将执行的医保政策介绍给广大参保人，具体如下：

一、哪些人可以参加城乡居民基本医疗保险？

（一）具有本省户籍，未纳入城镇从业人员基本医疗保险制度覆盖范围的人员；不能足额享受城镇从业人员基本医疗保险待遇且确无能力补缴的退休人员。

（二）具有本省学籍的大、中、小学校和幼儿园的在校（园）生（含港澳台及外籍大学生）。

（三）已经取得本省居住证，且未在原籍参加基本医疗保险的外省户籍非从业人员。

（四）已经取得本省居住证，未纳入城镇从业人员基本医疗保险制度覆盖范围的外籍人员。

（五）服刑人员（包括管制、缓刑、假释、暂予监外执行人员）。

二、错过了集中征缴期哪些人还可以缴纳城乡居民基本医疗保险？

（一）新生儿自出生90天内（含90天）凭新生儿出生医学证明办理当年城乡居民基本医疗保险参保手续，自出生之日起按规定享受当年度和次年度城乡居民基本医疗保险待遇。超过90天的不予补办参保手续。

（二）本省户籍的高校毕业生、退役士兵在回到本省90天（含90天）凭相关证明材料在户籍所在地办理当年参保手续，自次月起享受当年度的城乡居民基本医疗保险待遇。超过90天的不予补办参保手续。

（三）参加我省城镇从业人员基本医疗保险中断缴费的，自中断后90天内（含90天）办理当年城乡居民基本医疗保险参保手续，自次月起按规定享受当年度的城乡居民基本医疗保险待遇。超过90天的不予补办参保手续。

（四）刑满释放人员可在回到本省90天内（含90天）凭相关证明材料在户籍所在地办理当年度参保手续，自次月起按规定享受当年度的城乡居民基本医疗保险待遇。超过90天的不予补办参保手续。

三、城乡居民基本医疗保险参保人享受哪些待遇？

（一）住院待遇标准

城乡居民基本医疗保险参保人合规的住院医疗费用可享受城乡居民基本医疗保险统筹基金报销。合规医疗费是指医疗费用必须符合城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目及收费标准和所批病种。

医院级别	起付线	报销比例	封顶线
一级医院	100元	90%	15万元
二级医院	300元	75%
三级医院	350元	65%

注：特困供养人员、孤儿、最低生活保障对象、农村建档立卡贫困人口和低收入家庭中的一、二级重度残疾人、未成年人、老年人不设起付线。

（二）门诊慢性特殊疾病待遇标准

序号	病种		定额标准		待遇享受期限
序号	病种		（从业人员）	（城乡居民）	待遇享受期限
1	各种恶性肿瘤		按参保人具体治疗情况确定	按参保人具体治疗情况确定	长期
2	慢性肾功能衰竭	药物保守治疗	1800元/月	1200元/月	长期
		血液透析血液灌流	6500元/月	4500元/月	长期
		腹膜透析	6000元/月	4000元/月	长期
3	器官移植术后	肝移植	7000元/月	4500元/月	长期
		肾移植	4500元/月	3000元/月	长期
		骨髓移植	3000元/月	2500元/月	两年
		心脏移植	5500元/月	4000元/月	长期
		肺移植	5500元/月	4000元/月	长期
4	脑血管意外后遗症		500元/月	400元/月	长期
5	帕金森病（综合征）		500元/月	400元/月	长期
6	高血压病		500元/月	400元/月	长期
7	糖尿病		500元/月	400元/月	长期
8	慢性再生障碍性贫血		800元/月	500元/月	长期
9	精神病		400元/月	350元/月	长期
10	结核病		400元/月	350元/月	两年
11	泌尿系统震波碎石治疗		650元/次	600元/次	次
12	肝硬化		700元/月	600元/月	长期
13	系统性红斑狼疮		900元/月	650元/月	长期
14	心脏病		500元/月	300元/月	长期
14	心脏病		合并心衰700元/月	合并心衰500元/月	长期
15	血管支架植入术后		术后第一年900元/月	术后第一年650元/月	一年
15	血管支架植入术后		600元/月	400元/月	长期
16	心脏瓣膜置换抗凝治疗		600元/月	450元/月	长期
17	重症肌无力		800元/月	600元/月	长期
18	强直性脊柱炎		800元/月	600元/月	长期
19	肾病综合征		500元/月	300元/月	长期
20	系统性硬化症		800元/月	400元/月	长期
21	运动神经元病		2000元/月	1000元/月	长期
22	骨髓增生异常综合征		800元/月	400元/月	长期
23	血友病		5000元/月	4000元/月	长期
24	原发性青光眼		300元/月	200元/月	长期
25	癫痫病		400元/月	300元/月	长期
26	慢性阻塞性肺疾病		400元/月	300元/月	长期
27	小儿脑性瘫痪			2000元/月	18周岁以下
28	性早熟			2000元/月	两年
29	小儿智力障碍			2000元/月	18周岁以下
30	广泛性发育障碍			2000元/月	长期
31	地中海贫血（中间型、重型）		2500元/月	1500元/月	长期
32	类风湿关节炎		200元/月	100元/月	长期
33	风湿性关节炎		200元/月	100元/月	长期
34	甲状腺功能亢进症		200元/月	100元/月	两年
35	甲状腺功能减退症		200元/月	100元/月	两年
36	阿尔茨海默病（症）		500元/月	400元/月	长期

注：1.门诊慢性特殊疾病待遇实行定额管理。参保人员享受两种门诊特殊疾病待遇的，城镇从业人员在最高一种病种定额标准基础上增加200元/月，城乡居民在最高一种病种定额标准的基础上增加100元/月。其中一种是恶性肿瘤的，各按相应病种定额标准执行。

2.患慢性肾功能衰竭需同时进行血液、腹膜透析治疗的，按血液透析定额标准执行。

3.泌尿系统振波碎石治疗的，医疗费用单列结算，不影响其他门诊慢性特殊疾病待遇。

（三）城乡居民基本医疗保险普通门诊待遇标准

城乡居民基本医疗保险参保人可在我市二级以下（含二级）定点医疗机构享受普通门诊待遇，具体待遇标准如下：

项目	标准	备注
起付线	50元	与门诊慢性特殊疾病、住院合并计算
日最高支付限额	40元
年最高支付限额	300元	计入年度累计最高支付限额，未达到最高支付标准的，剩余部分结转至下年度，计入住院医疗费用，参保期间依次结转，中断参保不再结转。
报销比例	一级及以下定点医疗机构：统筹基金支付60%，个人支付40%；二级定点医疗机构：统筹基金支付50%，个人支付50%。
一般诊疗费	二级定点医疗机构9元/次；一级定点医疗机构8元/次；村卫生室5.5元/次。	一般诊疗费不计入普通门诊医疗费用起付标准、最高支付标准和每日最高支付限额，但计入统筹基金年度累计最高支付限额。诊疗费用统筹基金每日支付一次。
肺癌、胃癌、肝癌、大肠癌专项筛查	符合医保规定的，统筹基金按50%支付，计入普通门诊最高支付标准，累计支付不超过普通门诊年度最高支付标准的50%。	符合肺癌、胃癌、肝癌、大肠癌筛查条件的参保人，可在二级定点医疗机构进行专项筛查，专项筛查费用不受每日最高支付限额限制。专项筛查具体条件详见《海南省城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理办法（试行）》。

（四）将高血压糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药纳入城乡居民基本医疗保险保障。

医院级别	最高支付限额		报销比例		备注
	糖尿病	高血压	统筹支付	个人自付
一级及以下定点医疗机构	600元/年	400元/年	60%	40%	1. 参保人同时患有“两病”的，最高支付限额700元/年； 2. “两病”门诊用药不设起付线及每日最高支付标准； 3. 已享受“两病”门诊特殊疾病待遇的，不再享受“两病”门诊用药保障。 4. “两病”普通门诊待遇仅限城乡居民医保参保人，城镇从业人员医保参保人暂不享受该项待遇。
二级定点医疗机构			50%	50%

（五）提高大病保险的报销比例及封顶线

经基本医疗保险报销后合规费用	补偿比例	年度限额
8000元（含）—24000元（不含）	60%	30万元
24000元（含）—40000元（不含）	65%
40000元（含）—56000元（不含）	70%
56000元（含）—72000元（不含）	75%
72000元（含）—88000元（不含）	80%
88000元（含）—104000（不含）	85%
104000元（含）以上	90%

注：建档立卡贫困人口大病保险起付线4000元，支付比例提高5%，取消封顶线。

四、城乡居民基本医疗保险参保人本省住院需转诊吗？

2020年1月1日起，城乡居民基本医疗保险参保人在基层定点医疗机构住院，需转诊到上一级定点医疗机构的，应办理转院手续，按规定享受城乡居民基本医疗保险待遇。

城乡居民基本医疗保险参保人到本省三级定点医疗机构住院的，需持参保地二级定点医疗机构转院证明。未经转诊到本省三级定点医疗机构住院的，基金支付比例在原报销比例的基础上降低10%。其中孕产妇、5周岁以下儿童、65周岁以上老年人，以及患有恶性肿瘤、危重、急诊、术后复诊、眼科、结核、传染、精神等疾病的参保患者，无需办理转诊，可直接到本省三级定点医疗机构接受治疗，医疗费用按规定报销。

五、城乡居民基本医疗保险参保人到外省定点医疗机构住院就医能否报销？

参保人到外省定点医疗机构住院就医可享受统筹基金报销待遇，但到外省住院就医前应先履行转诊备案手续，由原收治的定点医疗机构（省本级、海口市、三亚市、儋州市限三级医院；其他市县限二级及以上医院）提出申请，并经参保地所在地医疗保险经办机构备案，其医疗费用按规定报销；未经参保所在地医疗保险经办机构备案，自行到省外医疗机构住院就医的，其合规医疗费用一律按35%给予报销。

六、城乡居民基本医疗保险参保人外出或在异地居住期间突发急性病的能否报销？

城乡居民基本医疗保险参保人外出或在异地居住期间突发急性病需在异地医疗机构住院就医的，应在入院后5个工作日内到参保所在地医疗保险经办机构进行备案。已开通异地联网结算的，按规定实行即时结算；未实现异地联网结算的，由参保患者先行垫付再回参保所在地按规定报销。

七、城乡居民基本医疗保险从2020年1月1日起实施新的政策，具体有哪些调整？

医保业务

政策调整前

政策调整后

新生儿落地参保

新生儿出生后4个月内办理参保登记缴费的，可享受自出生之日至出生次年12月的城乡居民医保待遇。

新生儿自出生90天内（含90天）凭新生儿出生医学证明办理当年城乡居民基本医疗保险参保手续，自出生之日起按规定享受当年度和次年度城乡居民基本医疗保险待遇。超过90天的不予补办参保手续。

城乡居民医保征收

每年统一时间集中征收，征收期过后不再征收城乡居民医保费（新生儿除外）

1.本省户籍的高校毕业生、退役士兵在回到本省90天（含90天）凭相关证明材料在户籍所在地办理当年参保手续，自次月起享受当年度的城乡居民基本医疗保险待遇。超过90天的不予补办参保手续。

2.参加我省城镇从业人员基本医疗保险中断缴费的，自中断后90天内（含90天）办理当年城乡居民基本医疗保险参保手续，自次月起按规定享受当年度的城乡居民基本医疗保险待遇。超过90天的不予补办参保手续。

3.刑满释放人员可在回到本省90天内（含90天）凭相关证明材料在户籍所在地办理当年度参保手续，自次月起按规定享受当年度的城乡居民基本医疗保险待遇。超过90天的不予补办参保手续。

门诊慢性特殊疾病

原城乡居民医保慢性特殊疾病病种30种、城镇从业人员基本医保24种。

器官移植术后增加心脏移植、肺移植，另增加地中海贫血、类风湿关节炎、风湿性关节炎、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退症、阿尔茨海默病6种门诊慢性特殊疾病，共计36种。

普通门诊

普通门诊在一级及以下定点医疗机构可报销50%，年度最高支付限额250元。

1. 城乡居民基本医疗保险参保人可在我市二级以下（含二级）定点医疗机构享受普通门诊待遇，起付标准为50元，日最高支付标准40元，年度支付限额300元。

2. 一级医院统筹基金支付比例60%，个人支付比例为40%；二级医院统筹基金支付50%，个人支付50%；

“两病”门诊

在一级及以下定点医疗机构可报销50%，年度最高支付限额250元。

1.年度最高支付限额高血压400元、糖尿病600元，同时患有“两病”的年度最高支付限额700元。2.一级医院统筹基金支付比例60%，个人支付比例为40%；二级医院统筹基金支付50%，个人支付50%；

大病保险

年度封顶线22万

年度封顶线提高至30万（贫困人员不设封顶线），报销比例相应提高5%。

住院转诊

参保人在省内就医无须转诊

参保人到本省三级定点医疗机构住院的，需持参保地二级定点医疗机构转院证明。未经转诊到本省三级定点医疗机构住院的，基金支付比例在原报销比例的基础上降低10%。其中孕产妇、5周岁以下儿童65周岁以上老年人，以及患有恶性肿瘤、危重、急诊、术后复诊、眼科、结核、传染、精神等疾病的参保患者，无需办理转诊，可直接到本省三级定点医疗机构接受治疗，医疗费用按规定报销。

异地就医

1.参保人提供疾病证明等材料到医保经办机构备案即可异地就医结算。

2.参保人外出因急性病在异地住院的，可根据其病历等材料确属急诊入院的即可按规定报销。

1.2020年1月1日起，参保人到外省定点医疗机构就医前应先履行转诊备案手续，由原收治的定点医疗机构（省本级、海口市、三亚市、儋州市限三级医院；其他市县限二级及以上医院）提出申请，并经医疗保险经办机构备案，其医疗费用按规定报销；未经医疗保险经办机构备案，自行到省外医疗机构就医的，其合规医疗费用一律按35%予以报销。

2.城乡居民基本医疗保险参保人外出或在异地居住期间突发急性病需在异地医疗机构住院就医的，应在入院后5个工作日内到参保所在地医疗保险经办机构进行备案。已开通异地联网结算的，按规定实行即时结算；未实现异地联网结算的，由参保患者先行垫付再回参保所在地按规定报销。