接到事故通报后，吉阳区政府领导高度重视，立即对救援、善后和事故调查工作进行安排部署，依据《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第 88 号）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，吉阳区人民政府授权区应急管理局，于 2024 年 10 月 29 日成立事故调查组，对这起溺亡事故开展全面调查。由吉阳区委常委、常务副区长曹立伟担任事故调查组组长，吉阳区应急管理局局长李建锋担任事故调查组副组长。调查组成员单位有：区监委、区教育局、区应急管理局、区住建局、区交通运输局、市市场监督管理局吉阳分局、市综合执法局吉阳分局、荔枝沟派出所。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过资料查阅、座谈交流、现场勘验、实地调查、视频分析、法规研判、询问谈话、及专题讨论等多种方式，查清了事故经过、发生原因等情况，查明了有关生产经营单位相关情况和责任，查明了有关部门在监管方面存在的问题，查明了相关人员责任，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人的处理建议。同时，区政府调查组举一反三、以点带面，深入剖析事故暴露的突出问题，总结事故主要教训，提出了整改和防范措施建议。

调查认定：吉阳南丁小学学生“10·28”一般溺亡事故是一起因台风“潭美”停课，死者在暴雨中独自一人回家，途中失足坠落至市政雨水排水管网中导致的生产安全责任事故。

现将有关调查情况报告如下：

一、事故有关情况

（一）事故基本情况

2024年10月28日中午，因“潭美”台风造成强降雨，教育局通知停课。吉阳区南丁小学五年级学生吴挺宝，在去学校附近公交车站乘坐公交车回家的途中，不慎掉落进市政雨水排水口，被水流冲入市政雨水管网，发生溺亡。

（二）台风暴雨灾害情况及特点

2024年10月28日00:00时至10月29日06:00时全市累计平均降水量225.0mm。全市累积降水分布见下图。

其中，10月28日凌晨03:00时，至当天下午15:00时，中心城区12小时内降雨量已高达304mm，最大降雨强度高于50mm/小时，全市24小时最大降雨量超500mm，城区主要道路出现大面积不同程度积水，部分道路出现交通中断。

（三）事故发生单位及相关单位概况

1.三亚子语学生托管服务有限公司（以下简称子语托管）：吴挺宝所在午托机构。2021年注册经营。吴挺宝自小学三年级起，在子语托管午托，直至事故发生。

2.三亚市吉阳区南丁小学（以下简称南丁小学）：吴挺宝就读小学。学校创办于 1952 年初，最初是南丁村级小学，命名为南丁小学。二十世纪 80 年代命名为崖县荔枝沟镇南丁小学。2001年政府乡镇合并把学校命名为三亚市田独镇南丁小学。2015 年三亚市撤镇设区，学校再次命名为吉阳区南丁小学。

3.三亚市环境农业投资集团有限公司（以下简称环农集团）：该公司由三亚环境投资集团有限公司与三亚农业投资集团有限公司整合重组，于2024年7月9日注册设立，是三亚市国资委作为出资人的国有独资有限责任公司，为三亚市国有重要骨干企业。上级主管部门：三亚市国有资产监督管理委员会。

4.三亚市污水管网管理有限公司（以下简称管网公司）：该公司为环农集团全资子公司。成立于2016年4月27日。原隶属于三亚市住建局监管的国有企业，2021年9月30日起，管网公司整体移交至环农集团管理，并于2022年1月14日完成股权划转及法人变更手续，成为集团公司全资一级子公司。上级主管部门：三亚市国有资产监督管理委员会。

5.三亚市水利水电建筑工程有限公司（以下简称建筑公司）：该公司为环农集团全资子公司。公司前身为三亚市水利水电工程建筑公司，成立于1989年6月，于2020年6月改制重组划转入三亚环境投资集团有限公司，正式更名为三亚市水利水电建筑工程有限公司。上级主管部门：三亚市国有资产监督管理委员会。本次台风应急排涝工作物资配备公司。

6.海南贵新环境科技有限公司（以下简称贵新公司）：三亚市政污水管网设施维护劳务分包单位，与建筑公司签订劳务分包合同。

（三）事故发生单位安全管理情况

1.子语托管

子语托管负责人与学生家长以口头形式达成学生中午吃饭和睡觉的午托托管协议，负责去学校接被托管的学生到托管场所吃午饭、睡午觉，再把学生送回学校。

存在问题：未与学生监护人签订《校外托管服务协议》。未就特殊情况下学生从子语托管直接回家的接送问题与学生监护人进行协商。

2.南丁小学

南丁小学，制定了小学放学制度，设置了三防应急管理机构，组建了应急救援队伍，编制应急预案，并开展多次应急演练。

存在问题：未提供向家长公示《南丁小学放学制度》、告知家长相关内容并得到家长认可的相关资料。《吉阳区南丁小学“三防”应急预案》中未体现风险识别评估及应急资源调查相关内容。未提供《学生校外托管登记表》。

3.管网公司

管网公司，环农集团全资子公司，由环农集团统一管理，中心城区道路应急排涝管理机构的成员单位，将排涝工作实施分片区网格化管理，将排涝点位责任明确到人。设置安全及应急管理机构，制定了安全及应急管理制度，编制生产安全事故应急预案，组织隐患排查工作，建立市政排水设施维修台账，开展安全生产培训及应急演练，发布《路面防涝实操流程》实施应急处置标准化管理。

存在问题：《生产安全事故应急预案》中“附件2”对受限空间作业过程中可能发生的淹溺做出研判，但是未见到与淹溺有关的专项应急预案及现场处置方案。《路面防涝实操流程》片区管网组操作流程中，未明确打开排水井盖需放置哪些安全标志和防护设施、放在哪里、由谁提供、何时提供等安全管理事项。

4.建筑公司

建筑公司，环农集团全资子公司，由环农集团统一管理，中心城区道路应急排涝管理机构的成员单位，排涝工作实施分片区网格化管理，排涝点位责任明确到人。其施工作业劳务公司所需安全防护设施和警示标识等物资，由其统一配发。依据有关法律规定与劳务公司签订劳务合同及安全管理协议。

存在问题：未制定极端天气等特殊情况下物资配备的应急调整方案。

5.环农集团

环农集团，对管网公司和建筑公司实施统一管理。对中心城区道路设置应急排涝管理机构，分片区网格化管理，排涝点位责任明确到人。对暴雨及台风期间雨污水管网设施排涝应急处置建立标准化管理流程。

6.贵新公司

贵新公司，建立了施工安全教育培训制度，制定了排涝等作业的安全操作规程，作为建筑公司劳务班组参加建筑公司组织的安全培训。

存在问题：相关排涝培训未体现清理箅子、打开井盖之后应当立即采取的安全防护及警示措施的相关内容，未体现排涝人员和排涝安全防护设施、安全警示标识的同步配置事项。

（四）死者基本情况

吴挺宝，南丁小学五年级学生。男，11岁，汉族。身份证号码：469006XXXXXXXX0632。出生日期：2013年7月2日。身份证住址：海南省万宁市万城镇益民村委会乐益村。

（五）事故发生经过

事故发生后，事故调查组通过勘察事故现场、调查问询相关人员、调阅事故发生路段的监控视频、专业法律咨询等方式，还原事故发生经过。

2024年10月28日10:53分，南丁小学将三亚市教育局的停课通知转发至南丁小学内部工作群。10:55分，南丁小学班主任按学校要求将三亚市教育局的停课通知转发至家长群。11:30分，吴挺宝的姐姐联系其班主任邢四完，让吴挺宝自己乘坐公交车回家。班主任邢四完提出建议，由家长亲自来接吴挺宝。

11:30分左右，因为暴雨造成路面严重积水，管网公司学院路负责人陈育云，将距离南丁小学公交车站大约30米远的市政管网排水箅子打开，以加速排水。现场一名贵新公司的劳务作业人员何金兴在附近其他位置排涝，全程未参与雨水箅子的打开作业。

11:50分左右，子语托管的生活老师去南丁小学接托管学生回子语托管吃午饭。11:57分，吴挺宝的姐姐添加子语托管厨师杨卿的微信并留言：让吴挺宝自己坐公交车回家。子语托管的工作人员随即让吴挺宝离开子语托管。12:00分，吴挺宝独自去公交车站乘坐公交车，途径雨水箅子被打开的市政雨水排水口，掉落至市政雨水管网。

10月29日11:08分，搜救人员在距离事故发生地点约5公里的海罗村一组桥下三亚河道边发现吴挺宝，已无生命体征。

（六）事故现场情况

现场地理环境：事故发生地点位于距离吉阳区学院路南丁村公交站约30米远的市政雨水管网排水口。吴挺宝从子语托管出来去乘坐公交车途径此处。

现场情况：经监控视频确认，事故现场旁边地势高的位置有水流快速冲刷下来，路面被暴雨积水覆盖，深度约30cm，高于雨水箅子旁边路牙石20cm～30cm。

（七）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

事故共造成：1人死亡。

2.直接经济损失情况

经吉阳区政府统计确认，调查组核定：事故直接经济损失为 180 万元。

（八）其他情况

天气情况：事发当天吉阳区气温22～27℃，东北风4级，空气质量指数22，优。受台风“潭美”影响，三亚市吉阳区当天出现暴雨到大暴雨、局地特大暴雨，当日12小时降雨量211.2毫米。

与事故相关的环境：事发时，正值暴雨时段，事故地点旁边地势高的地方有大量雨水冲刷下来，路面积水高度高出路牙石面约20～30cm。事故当天，现场道路上有汽车、公交车等车辆因积水过深导致抛锚。

舆论关注热点：事故发生后，中青在线、北方网、新民网、华龙网等网站相继报道了该起事故，引起社会舆论关注。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

12:01分，陈育云，听到路对面有人喊有人落水后，迅速冲过去施救，同时施救的还有在附近排涝的何金兴和路过的路人。但是因为水流太大太急，现场施救人员均未能将吴挺宝从排水口处救出，吴挺宝被水流冲进市政排水管网。

12:02分左右，环农集团、管网公司、建筑公司、南丁小学等单位获悉事故发生后，迅速组织安排各单位工作人员，参与搜救工作。同步拨打110报警，上报区教育局，班主任第一时间通知家长。

12:20分左右，接到事故通报后，区委书记孙德震、区委副书记、区长杨鸿钧第一时间委派区委常委、常务副区长曹立伟立即组织力量，全力开展救援。区政府、区消防大队、区应急管理局、区教育局、区住建局、环农集团、管网公司、建筑公司、贵新公司、南丁小学、南丁村委会等部门和单位共 280 余人参与搜救。

10月29日11:08分，搜救人员在距离事故发生地点约5公里海罗村一组桥下的三亚河道边发现吴挺宝时，已无生命体征。完成此次搜救工作。

整个事故信息上报及应急处置过程过程，无迟报、谎报、瞒报事故的情况发生。

（二）善后处理情况

10月29日11:10分左右，接到通报后，区委、区政府委派区委常委、常务副区长曹立伟及区委常委副区长曾岑，组织区教育局、南丁小学、环农集团、管网公司等相关负责人，在现场对学生家长进行安抚，协调相关单位及人员做好善后及家属安抚工作。

10月29日晚，管网公司与家属签订《意外事故补偿协议》，一次性补偿死者家属180万元，家属自愿签署《谅解书》对事故责任人和责任单位予以谅解。10月30日上午，补偿款项全部到位，与死者家属善后调解工作完成。善后处理过程中，未继续引发社会舆情。

（三）事故应急处置评估

事故发生后，吉阳区人民政府及各部门应急响应及时，共投入救援力量280余人次，采取抢排、封堵、潜望、机器人搜索等方式进行全方位搜救，搜救处置工作积极有效，整个事故的应急处置及时到位。

三、事故原因调查

（一）直接原因分析

1.物的不安全状态

暴雨时路面积水严重，市政道路排水口被雨水覆盖遮挡视线，排水口的雨水箅子被打开后，周边未设置安全防护措施及安全警示标识，现场无人值守警示引导路人，造成物的不安全状态。

2.人的不安全行为

吴挺宝，11岁。无成年人陪同的情况下，在暴雨中独自离开子语托管去公交车站乘坐公交车。在此过程中，吴挺宝作为年仅11岁的未成年人，特殊极端天气情况下一个人在积水深度达35cm左右的道路上行走，构成不安全行为。

3.直接原因分析结论

通过对事故现场进行勘查、事故原因排除、实验方案验证，以及人员座谈了解，调查认定事故的直接原因是：事故当天因台风暴雨，造成路面积水深度约35cm，吴挺宝独自一人离开子语托管去乘坐公交车回家，途径雨水箅子被打开但无安全防护措施、无警示标识的市政雨水排水口时，失足跌落至排水管网，因水流过大过急，未能被救出，溺亡。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

事故点位排水口及雨水箅子勘察：事故点位排水口的雨水箅子尺寸75×45cm，距离路牙石面的高度约11cm，距离排水管网底部的深度约115cm。内部排水管直径DN300mm。

（三）其他可能因素排除

通过向有关人员了解情况、查看子语托管监控及事故现场治安监控视频，结合吴挺宝死亡证明中“溺水”的死亡原因，事故调查组综合研判，排除他杀可能。

（四）间接原因分析

1.托管机构：规范化管理存在缺失。子语托管开办以来，学生接送问题仅以口头形式与学生家长约定，未与学生家长签订《校外托管服务协议》，未对特殊情况下学生离开托管班的相关安全事项进行约定。

子语托管在停课放假去接学生吃饭的时候，未对在学校没有接到吴挺宝的问题与学校和家长联系确认，存在管理疏漏。

2024年10月28日11:57分，子语托管未做特殊天气托管学生离开托管班的风险研判：未就特殊天气情况下，吴挺宝离开子语托管到公交车站的这段路程由谁负责，与家长或者学校进行协商。在无成年人陪同的情况下，由吴挺宝独自走去公交车站。对在特殊暴雨天气下吴挺宝独自出行的不安全行为负有责任。

2.南丁小学：托管学生的管理工作存在疏漏。南丁小学在托管学生放学管理中：未做到托管学生的定人定员交接管理；未对极端天气导致的临时停课做出全面风险研判，依然按正常管理流程进行停课管理。

3.管网公司：风险分级管控及隐患排查治理措施不到位。暴雨红色预警，管网公司的应急排涝工作依然是常态化管理，未按照红色预警响应提高管控级别，未能提前研判出雨量大需打开雨水箅子排涝的安全风险、未能提前研判出雨量大会出现道路被淹塞车会致使排涝物资配置受阻的风险、未就相关排涝风险提出隐患排查治理措施。致使出现管网公司预算部副经理、管网公司网格长、荔枝沟片区学院路网格负责人陈育云，在排涝现场打开雨水箅子，因无可用设备而未做安全防护及安全警示等工作，导致现场存在事故隐患。

4.建筑公司：特殊情况物资配备风险研判不到位。建筑公司负责市政管网现场施工和设备设施等物资的配发。其应急预案中，未对可能出现的暴雨、塞车等特殊情况，导致物资配置时间滞后于作业时间的风险进行研判。事故发生时，现场排涝点的排涝工作有两家公司的工作人员参与，两家公司的工作人员均未能在雨水箅子被紧急打开排涝时提供并设置安全防护设施和警示标识等安全物资。

5.环农集团：应对突发事件统筹、协同联动机制不健全，风险评估研判不到位。环农集团对“潭美”可能造成的严重积水及塞车等问题风险研判不足，与管网集团、建筑公司之间的排涝应急处置工作缺乏有效的统一管理及协调，致使出现排涝作业所需安全防护及警示设施不能同步就位的问题。

6.死者家长：对未成年人的人身安全监护责任存在缺漏。在“潭美”过境带来强降雨造成城区多处路面严重积水的情况下，吴挺宝的家长，将吴挺宝的放学问题交由不具备未成年人人身安全监护资格的姐姐处理。吴挺宝的姐姐告知班主任老师和子语托管的工作人员，因自己和父母工作比较忙，所以让吴挺宝自己乘坐公交车或者自己乘坐滴滴出行回家。对吴挺宝离开子语托管到公交车站的这段路程由谁负责的事项，吴挺宝家长未能提供有效证据证明与子语托管进行过明确协商。

7.教育部门：行业管理安全责任履行不到位。市教育局未在停课通知中明确与台风停课放学有关的风险提示及应急处置措施。吉阳区教育局未认真研判市教育局停课通知，在转发停课通知时，对可能存在的风险未做相应的安排和部署，履行加强托管学生安全宣传教育的职责不到位。

9.市市场监督管理局吉阳分局：监管职责研判缺失。市市场监督管理局吉阳分局未履行指导校外托管机构对工作人员、托管学生进行登记造册、指导托管班与学生监护人签订《校外托管服务协议》的职责。调查中提出的监管职责研判依据：海南省人民代表大会常务委员会于2024年7月31日公告的《海南省校外托管机构管理若干规定》，自2025年3月1日起施行。

10.市住建局：行业监管及业主监管职责履行不到位。三亚市住建局作为行业监管单位负责辖区内城市排水管网设施运营维护管理。三亚市住建局与环投集团（环农集团重组公司之一，重组后其业务整体移交给环农集团）签订《三亚市排水管网设施委托运营协议》，将其管辖的城市排水管网设施运营维护管理委托给环投集团。三亚市住建局未按照协议约定，对环投集团的运营维护服务实施有效监管，存在未对环投内部复杂权责合同关系进行监督管理、未按协议约定对乙方定期进行考核等监管、相关管理资料缺失等问题。

四、事故性质认定

经事故调查组调查认定：本次事故为一起由未成年人独自在暴雨中出行，不慎跌落至无安全防护和警示措施的排水管网排水口造成的一般生产安全责任事故。

五、有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）有关责任人员的责任认定及处理建议

1.死者家长：直接责任

死者家长：停课当天，吴挺宝的放学回家相关事宜，全程由不具备未成年人身监护权的姐姐与班主任和托管班工作人员对接，未尽到监护人对未成年人的人身监护职责。对事故的发生负有直接责任。因其子已在事故中死亡，建议免予追究其责任。

2.李繁：直接责任

李繁：群众。子语托管法人。未就特殊天气时学生从托管班直接回家的相关责任问题与家长进行协商，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故发生后主动停止营业，积极组织人员参与搜救，并对死者家属进行了补偿，建议有关行政执法部门，酌情对其进行处罚。

3.陈育云：直接责任

陈育云：群众。管网公司预算部副经理，荔枝沟片区学院路网格负责人，事故现场打开事故点位排水口雨水箅子进行紧急排水的工作人员。在建筑公司配送的安全防护物资未提供到位的情况下打开排水口的雨水箅子之后，风险研判不足，未在具有较大危险的排水口周围做任何安全防护措施、未设置安全警示标识、未安排人员在旁边值守引导行人，致使出现安全隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第三十五条之规定，对本次事故发生负有直接责任。建议有关公安、行政执法部门，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，对其进行处罚。

4.徐传程：间接责任

徐传程：群众。管网公司管网部各厂负责人之一。对本部门人员的安全及应急培训工作不到位，对公司员工在具有较大危险因素的作业现场未设置安全防护及警示措施的行为负有责任，未依照《中华人民共和国安全生产法》第五条之规定，对职责范围内的安全工作负责。对事故的发生负有间接责任。建议有关公安、行政执法部门，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，对其进行处罚。

5.黎经范：主要领导责任

黎经范：中国共产党党员。管网公司副总经理，分管财务部、安全部、荔枝沟片区和海棠片区管网日常生产。公司代负责人，实际主持公司全面工作。对管网公司的安全风险研判及防范、生产安全教育及培训等工作存在失职行为。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定。对本次事故发生负有主要领导责任。建议有关行政执法部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款之规定，对其进行处罚。

6.俞书华：重要领导责任

俞书华：中国共产党党员。环农集团副总经理，分管环农集团安全工作、管网公司和建筑公司，管网公司及建筑公司法人。对三家公司之间的安全管理、应急工作安排的相互衔接负有重要领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定，建议有关行政执法部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款之规定，对其进行处罚。

（二）有关责任单位的责任认定及处理建议

1.子语托管：主要管理责任

子语托管：其主要负责人对本单位的安全管理不规范。未就校外托管学生的相关安全管理责任与学校和家长进行明确划分，未与家长签订《校外托管服务协议》，致使其不具备安全生产条件，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十条之规定。对事故的发生负主要管理责任。建议其上级主管部门责令其停产停业整顿。经停产停业整顿，仍不具备法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十三条第二款之规定，对其进行处罚。

2.南丁小学：次要管理责任

南丁小学：例行性传达和执行上级指令。传达和执行上级主管部门通知时，依然按正常情况对学生的放学/放假进行管理，未认真就特殊天气停课托管生的安全事项进行风险研判，未就特殊天气学生放假做出科学、合理、安全的应急工作安排。对事故的发生负次要管理责任。建议其上级主管部门责令其限期整改，对有关责任人员进行责任追究。

3.管网公司：安全生产主体责任

管网公司：风险研判和管控工作不到位。对公司在暴雨红色预警下实施排涝工作的风险研判及管控级别辨识存在疏漏，未能研判出排涝现场作业时安全防护设备物资配置不到位存在的风险，致使出现排涝现场无安全防护设备及安全警示设施可用的问题。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条之规定。对事故的发生负有安全生产主体责任。建议有关行政执法部门，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定，对其进行处罚。

4.建筑公司：主要管理责任

建筑公司：安全物资配备方案不合理。按照环农集团内部管理职责分工，建筑公司负责排涝现场应急及施工物资配备及发放。其物资配备及发放工作，未按照安全风险分级采取相应管控措施，未全面研判暴雨红色预警下路面被淹、塞车等特殊情况存时可能出现的安全风险，致使物资配备滞后于排涝现场作业时间。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条之规定，对此次事故的发生负有主要管理责任。建议有关行政执法部门，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零一条第四款之规定，对其进行处罚。

5.环农集团：次要管理责任

环农集团：对其子公司相关安全应急管理职责履行不到位。所制定的管网公司及建筑公司应急排涝工作统筹/联动方案中应对突发事件的风险研判、物资配备等工作环节有缺陷。对事故的发生负有次要管理责任。建议其上级主管部门对环农集团及有关责任人员进行责任追究。

（三）有关政府监管部门的建议

有关政府监管部门对暴雨红色预警风险研判不到位，对托管学生安全宣传教育不足，未就停课存在的溺水风险作出具体安排部署；有关政府监管部门未履行指导校外托管机构对工作人员、托管学生进行登记造册、指导托管班与学生监护人签订《校外托管服务协议》的职责；有关政府监管部门对环农公司的相关管理资料缺失，未对环农集团安全管理实施有效指导和监管。建议上级主管部门对其进行责任追究。

六、事故主要教训

习近平总书记反复强调，“人民至上、生命至上”，“人民幸福安康是推动高质量发展的最终目的”。这就要求我们想问题抓工作，统筹好发展和安全，都要时刻关注和解决人民群众身边的安全风险和隐患问题。

（一）着力研判群众身边的安全风险，把“ 两个至上”落到实处

本次事故暴露出教育局、学校、托管机构等单位，未就台风暴雨天气扎实开展托管学生风险辨识，未采取针对性措施实施风险管控；市场监督管理部门，未将指导托管机构签订托管服务协议纳入本单位管理职责；市住建局等行业监管部门，行业监管职责履行不到位，未依照职责对委托运营维护单位实施严格监管；管网公司、建筑公司、环农集团等市政工程运营维护单位，其风险辨识及管控体系存在漏洞，致使出现较大安全隐患。

管网公司、建筑公司、环农集团等单位在本次事故中暴露出管理合同关系复杂，安全风险辨识不到位、紧急状态下应急物资配置调度不合理，员工安全风险辨识及防控意识教育不到位等问题，造成较大安全风险。

事故教训十分深刻，应当引起相关管理部门及单位的反思。各部门及单位应当认真复盘，深刻吸取事故教训，着力研判群众身边的安全风险，风险研判必须涵盖每一项工作、每一项作业的全时段全过程，不留死角盲区，把“ 两个至上”落到实处，避免重蹈覆辙，真正让人民群众放心安心。

（二）严格落实安全责任，消除监管漏洞盲区

区教育局、南丁小学、子语托管、市市场监督管理局吉阳分局等部门和单位在此次事故中暴露出对托管学生的管理未实施全流程管控的问题，出现某些环节监督管理不到位或者监管缺失的现象。

三亚市现行的校外托管机构申办的门槛低、涉及地域多，很多托管机构安全投入、安全培训、现场管理等安全基础水平较低，而校外托管机构的行业管理单位不明确，相关管理部门职责划分不清晰，存在相关安全责任推诿、部分安全责任缺等行业管理问题，是当前托管班安全生产工作的短板弱项，是教育系统行业末梢面临的突出矛盾问题。

上述问题若不能有效解决，就会将小风险演变成大问题、小隐患酿成大事故，不仅会威胁人民群众生命财产安全，还会引发社会舆论广泛关注，影响社会安全稳定大局。区委区政府必须予以高度重视，严格落实安全责任，消除监管漏洞盲区，着力从体制机制上提高行业末梢安全治理能力，不断夯实安全基础。

（三）着力提高学生安全能力素质，关键时刻安全避险

中小学生识险、避险、逃生能力不足，是溺水人员关键时刻未能第一时间避开风险、自救逃生和获救的重要因素。包括此次事故在内的许多溺亡事故均暴露出学校、托管机构等单位，对学生的防溺水安全知识宣传教育、风险研判方法研习、应急逃生技能训练、应急预案演练等工作实施不到位。各部门各单位应深刻吸取本次事故教训，重视和加强安全教育培训，贯彻安全宣传教育“五进”（进企业、进农村、进社区、进学校、进家庭）工作，确保安全教育培训工作“进去”、“进好”。决不能把安全教育当作可有可无的事，也不能把安全教育形式化，而是要真正落到实处，真正实现“人人讲安全、个个会应急”。

七、事故整改和防范措施建议

鉴于本起事故发生于台风 “潭美” 登陆所造成的暴雨天气这一极端/特殊天气状况之下，虽存在客观不利因素，但本起事故中的人员伤亡情况原本是可以避免的，此次事故教训极其惨痛。各部门及各单位务必深刻汲取事故教训，举一反三，及时采取有效措施加以防范，做到亡羊补牢。具体建议如下：

（一）明确管理权责，强化安全监管工作

政府层面应进一步明确托管机构的管理部门，通过完善相关制度与机制，强化对托管机构各项工作的规范化管理。各相关托管机构管理部门需切实强化安全监管理念，严格依据国家法律法规，明确各自的监管职责范围，确保全面履行监管责任。

生产经营单位要牢固树立安全生产理念，进一步健全并完善针对极端天气等特殊情况的风险防控以及应急管理方案，深度剖析各类特殊情况背后存在的深层次矛盾问题，并积极推动问题的妥善解决，切实提升应对特殊状况的能力，保障生产经营活动安全有序开展。

（二）汲取事故教训，全面排查隐患

各单位应当建立健全风险分级管控与隐患排查治理双重预防机制，全方位梳理本行业、本单位管理范围内现存的各类风险，制定并实施切实有效的管控措施，同时加大隐患排查治理力度，确保风险可控、隐患可除。

管网公司要扎实开展针对人员作业安全及安全意识方面的安全教育与培训工作，严格落实考核评定机制，并将考核结果纳入员工年度考核体系之中，以此全面提升员工的现场安全管理水平，保障作业现场安全无虞。

建筑公司需对物资配置的全过程进行细致梳理，精准识别各个环节存在的风险隐患，制定行之有效的解决方案，扎实推进安全隐患整改工作，确保隐患排查治理工作形成完整闭环，从根本上消除事故隐患，筑牢安全生产防线。

区教育局要对全区托管机构进行全面梳理，建立详实的托管机构及托管学生管理档案，实时、全面掌握托管学生动态情况，认真做好托管学生及其他中小学生的安全教育与培训工作，并将此项培训工作纳入日常管理工作的重要范畴，切实履行好教育管理职责。

市场监督管理部门要充分发挥职能作用，积极指导全区托管机构与家长依法订立书面的《校外托管服务协议》，清晰明确双方的权利和义务，推动托管服务实现规范化管理，维护良好的市场秩序。

市住建局要强化对其所委托运营维护的市政工程项目的全过程管理，建立健全管理档案，严格履行行业监管职责，确保市政工程项目的质量与安全。

（三）切实加强生产经营单位生产安全事故应急救援体系建设

区教育局、区住建局、区应急管理局等相关部门应按照各自职责分工，督促各生产经营单位牢固树立“应急管理是安全生产最后一道防线”的意识，切实将应急管理工作落到实处。

一是要加强辖区内生产经营企业应急预案的管理工作，督促企业严格按照国家相关法律法规、标准规范的要求，科学制定、及时修订并有效实施本单位生产安全事故应急救援预案。同时，依据不同岗位特点、潜在危害等因素，制定具备针对性、切实可行的专项预案以及现场处置方案，并确保与所在地政府预案实现有效衔接，定期组织开展应急演练，提升应急响应能力。

二是要切实加强各生产经营单位应急救援物资装备的管理，结合实际情况完善应急物资配备方案，尤其要着重保障特殊情况下作业现场的应急物资配置充足、合理，确保在突发状况下能够迅速、有效地开展应急救援工作。

（四）要加强托管服务的全链条全生命周期安全监管

各有关部门和单位要综合分析本起事故以及近年来各类溺水事故所暴露出来的突出问题，围绕“一件事”全链条监管的思路，系统推进安全生产标准化管理工作。

在监管环节方面，各有关部门需深刻汲取本起事故教训，明确托管学生的安全监管部门以及相应的安全监管职责，清晰厘清职责边界，健全完善相关部门与乡镇街道之间的协作配合机制，严格督促有关部门遵循 “谁主管谁负责” 的原则，切实加强日常监督管理工作，形成监管合力，确保托管服务领域安全稳定。

（五）家长要重视未成年人安全监管责任

家长需充分认识到，即便将孩子放置于托管机构，也绝不能放松对孩子安全监管的责任意识。家长要主动与学校以及托管机构保持密切、有效的沟通，及时了解孩子在托管期间的身心状况以及安全情况。

家长作为未成年人的法定监护人，履行好对孩子的安全监管责任意义重大，切不可抱着 “一送了之”“一放了之” 的错误心态，而应全方位、持续性地关注孩子的安全，唯有如此，方能保障孩子健康、平安地成长，为未成年人营造良好的成长环境。

吉阳区政府事故调查组

2025年1月8日