2021年3月6日下午18:06分，杨心锋在津海建材城型材三区二排91号鹰之印工具(昌辉建材)门头，为星心广告公司承揽的广告牌改造工程进行施工的时候，从距离地面八米高的楼顶天台下至一楼地面的过程中,发生坠落，头部出血。后经120急救送至省第三人民医院抢救，医生判定为脑死亡，于2021年3月9日下午17:50左右死亡。

（二）事故调查、取证、处理、结案情况

安全生产事故发生后、区政府的事故调查处理指导思想能够严格按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规的要求组成事故调查组，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效、“四不放过”的要求，进行调查工作，查明事故发生的原因和性质，查清事故责任单位和责任人在事故中承担的责任，并提出责任追究处理建议和整改措施，形成事故调查报告，并提交、批复、处理、结案归档。

此起安全生产事故基本做到：事故发生时，有报警、接警、信息传送、联动、启动现场应急救援；事故发生后区政府及时成立事故调查组，按照职责分工进行调查取证，派员到现场勘查，进行物证提取、收集资料，并对相关人员进行询问笔录。调查组成员开会讨论研究分析事故发生的原因，确定事故性质、责任人员和责任单位，并汲取事故教训提出事故整改防范措施，形成事故调查报告。将事故调查报告提交区人民政府批复后并对相关责任人员和单位依法处理，后结案归档。

（三）评估工作组织及开展情况

“3.6”海津建材城星心广告公司安装工人坠亡事故结案后，三亚市吉阳区应急局、三亚市综合执法局第五支队、三亚市综合执法局吉阳分局、三亚市吉阳区住建局、三亚市吉阳区总工会、荔枝沟派出所等组成事故评估小组，制定事故评估方案，并按照方案中的评估表（见表1）对事故处置进行评估。

（四）事故责任人员责任落实情况

杨心锋:违章作业，在进行二级高处作业时，未使用安全带、佩戴安全帽等防护用品进行安全防护，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不予追究其责任。

薛新红:三亚昌辉建材有限公司经理。未对广告牌施工作业现场履行安全监管职责，对事故的发生负有安全监管责任。事故发生之后，代表三亚昌辉建材有限公司积极配合事故调查组各项工作，对死者家属积极赔偿，获得死者家属谅解，签署放弃追究责任《承诺书》。鉴于死者家属已不追究，不予追究其责任。

麦健伟:海南自贸区星心广告传媒有限公司法人。未认真履行自身的安全管理职责，未对临时外聘人员进行安全教育培训便安排其进场作业，未对危险作业开展安全技术交底，未对高处作业现场安排专人进行监护，未及时发现作业人员在从事高处作业时未使用安全带及佩戴安全帽的违章行为，作业现场安全管理工作不力，对事故发生负有领导责任。建议由有执法权的相关职能部门依据有关法律法规对其进行处罚。

（五）事故责任单位追究落实情况

三亚昌辉建材有限公司:未对广告牌施工作业现场履行安全监管职责，对事故的发生负有安全监管责任。事故发生之后，三亚昌辉建材有限公司积极配合事故调查组各项工作，对死者家属进行赔偿，获得死者家属谅解，签署放弃追究责任《承诺书》。鉴于死者家属已不追究，不予追究其责任。

海南自贸区星心广告传媒有限公司:企业安全生产主体责任落实不到位。未建立健全安全生产责任制，安全规章管理制度不完善，现场无操作规程，安全教育培训不到位，施工现场安全管理不力，对事故的发生负有安全管理责任。建议由有执法权的相关职能部门依据有关法律规定对其进行处罚。

（六）事故发生单位整改防范措施落实情况

海南自贸区星心广告传媒有限公司要加强安全教育培训，进一步提高从业人员的自身安全防护意识。此事故再次暴露出作业人员安全意识极差、作业极其随意的情况。各生产经营单位要强化对从业人员特别是临时外聘人员的安全教育培训,通过安全教育培训使其真正的增强自身的安全素质和安全防护意识，企业要按章办事，有据可依，有制可查。

三亚昌辉建材有限公司加强安全生产现场管理，提高安全责任意识。进一步加强对作业现场的安全管理工作,严格落实和执行安全生产规章管理制度和安全操作规程,确保安全生产监管指令落实到位，使一线作业人员自觉按照安全管理规定及国家相关的法律法规、规范进行操作。

建材城物业管理安全工作重点应加大安全宣传力度，狠抓事故预防基础工作，使企业真正做到“五落实”，全面提升企业的安全意识，并定期检查企业安全生产教育培训成果，确保安全培训工作取得实效，以铁的手腕排查整治安全隐患，加大执法力度，有效防范和遏制各类安全事故的发

（七）事故发生地政府部门整改防范措施落实情况

加强领导，严格落实安全生产主体责任。各单位要进一步提高安全生产工作重要性的认识，牢固树立安全生产的责任感和使命感，采取切实有效的措施，加大工作力度，进一步堵塞安全管理漏洞。

相关部门要举一反三，加大监督检查力度，进一步规范和完善管理机制，健全管理管控体系，根据安全生产法“三管三必须”的要求，督促企业落实安全生产主体责任，杜绝“三违”行为。

（八）存在问题和建议

在完成《“3.6”海津建材城星心广告公司安装工人坠亡事故》前没有成立事故应急处置评估组对事故单位和事发地人民政府的应急处置工作进行评估，并提交《事故应急处置评估报告》，不符合《生产安全事故应急处置评估暂行办法》第六条“事故调查组应当单独设立应急处置评估组，专职负责对事故单位和事发地人民政府的应急处置工作进行评估。”和第十二条“事故调查组应当将应急处置评估内容纳入事故调查报告。”的规定。

缺少事故相关单位、发生地行业主管部门的落实调查报告提出的事故防范整改情况记录和事故相关单位落实调查报告提出的事故防范和整改措施所采取的具体举措和执行情况。第五款“事故发生地行业主管部门落实调查报告提出的事故防范和整改措施所采取的具体举措和执行情况。

（九）评估组评估意见

“3.6”海津建材城星心广告公司安装工人坠亡事故处置基本上做到了事故原因不查清楚不放过；事故责任单位和人员不受到处理不放过；但无相关人员受教育记录且无事故发生单位/事故发生地政府部门整改措施落实记录。

表1 生产安全事故调查处理核查评估表

“3.6”海津建材城星心广告公司安装工人坠亡事故

事故发生单位		海南自贸区星心广告传媒有限公司	联系人	麦健伟
事故发生地点		三亚市吉阳区凤凰路和迎宾路交界口南航三亚总部基地综合楼1623房	时间	2021.3.6
相关单位		海南自贸区星心广告传媒有限公司、三亚津海物业发展有限公司、三亚昌辉建材有限公司
阶段	项目	内容			核查意见
（1）准备阶段	（1.1）事故基本情况	2021年3月6日下午18:06分，在津海建材城型材三区二排91号鹰之印工具(昌辉建材)门头，为星心广告公司承揽的广告牌改造工程进行施工的时候，从距离地面八米高的楼顶天台下至一楼地面的过程中,发生坠落，头部出血。后经120急救送至海南省第三人民医院抢救，医生判定为脑死亡，于2021年3月9日下午17:50左右死亡。			事故发生时间、地点、过程情况较为清楚。
	（1.2）成立调查组	由区政府办、三亚市吉阳区应急局、三亚市综合执法局第五支队、三亚市综合执法局吉阳分局、三亚市吉阳区住建局、三亚市吉阳区总工会、荔枝沟派出所等组成。			依法成立事故调查组
（2）调查取证阶段	（2.1）现场勘查	事故发生后，区应急局到事发现场，了解事故发生情况			相关部门人员及时到现场勘查
	（2.2）物证提取	现场照片现场笔录			照片清晰现场笔录规范
	（2.3）收集资料	相关人员身份证、营业执照、相关死亡证明书、赔偿协议书等。			资料收集齐全
	（2.4）证人证言	相关证人证言笔录齐全			询问笔录规范、笔录齐全
	（2.5）评估损失	未见经济损失情况
	（2.6）应急处置评估	立即拨打120救援电话			相关单位和个人有应急处置行为
（3）分析阶段	（3.1）原因分析	1、直接原因杨心锋安全意识淡薄，在津海建材城型材三区二排91号鹰之印工具(昌辉建材)门头，为星心广告公司承揽的广告牌改造工程进行施工的时候，从距离地面八米高的楼顶天台下至一楼地面的过程中,发生坠落。 2、间接原因海南自贸区星心广告传媒有限公司安全培训教育不到位，员工安全意识淡薄。			事故原因分析合理
	（3.2）事故定性	一般安全生产责任事故			准确
	（3.3）责任分析	1、杨心锋对事故发生负有直接责任 2、麦健伟，海南自贸区星心广告传媒有限公司法定代表人，履行安全生产管理职责不到位 3、海南自贸区星心广告传媒有限公司对事故发生负有间接责任			准确
	(3.4) 责任追究和落实	1、杨心锋:违章作业，在进行二级高处作业时，未使用安全带、佩戴安全帽等防护用品进行安全防护，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不予追究其责任。 2、薛新红:三亚昌辉建材有限公司经理。未对广告牌施工作业现场履行安全监管职责，对事故的发生负有安全监管责任。事故发生之后，代表三亚昌辉建材有限公司积极配合事故调查组各项工作，对死者家属进行赔偿，获得死者家属谅解，签署放弃追究责任《承诺书》。鉴于死者家属已不追究，不予追究其责任。 3、麦健伟:海南自贸区星心广告传媒有限公司法人。未认真履行自身的安全管理职责，未对临时外聘人员进行安全教育培训便安排其进场作业，未对危险作业开展安全技术交底，未对高处作业现场安排专人进行监护，未及时发现作业人员在从事高处作业时未使用安全带及佩戴安全帽的违章行为，作业现场安全管理工作不力，对事故发生负有领导责任。建议由有执法权的相关职能部门依据有关法律法规对其进行处罚。 4、三亚昌辉建材有限公司:未对广告牌施工作业现场履行安全监管职责，对事故的发生负有安全监管责任。事故发生之后，三亚昌辉建材有限公司积极配合事故调查组各项工作，对死者家属进行赔偿，获得死者家属谅解，签署放弃追究责任《承诺书》。鉴于死者家属已不追究，不予追究其责任。 5、海南自贸区星心广告传媒有限公司:企业安全生产主体责任落实不到位。未建立健全安全生产责任制，安全规章管理制度不完善，现场无操作规程，安全教育培训不到位，施工现场安全管理不力，对事故的发生负有安全管理责任。建议由有执法权的相关职能部门依据有关法律规定对其进行处罚。			有行政处罚告知书，合法合规
	（3.5）防范整改措施	1、海南自贸区星心广告传媒有限公司要加强安全教育培训，进一步提高从业人员的自身安全防护意识。此事故再次暴露出作业人员安全意识极差、作业极其随意的情况。各生产经营单位要强化对从业人员特别是临时外聘人员的安全教育培训,通过安全教育培训使其真正的增强自身的安全素质和安全防护意识，正确的按章办事，有据可依，有制可查。 2、三亚昌辉建材有限公司加强安全生产现场管理，提高安全责任意识。进一步加强对作业现场的安全管理工作,严格落实和执行安全生产规章管理制度和安全操作规程,确保安全生产监管指令落实到位，使一线作业人员自觉按照安全管理规定及国家相关的法律法规、规范进行操作。			整改防范措施合理，但是未见明确的整改落实情况
	（3.6）事故调查报告	事故调查组于 2021 年4月8日制作完成了事故调查报告，该报告内容包含事故相关单位和人员情况、事故发生经过和处理情况、事故造成的人员伤亡、事故原因和性质、对事故责任单位的处理建议、事故教训及防范措施、成立事故调查组情况			报告及时内容基本完整
（4）处理阶段	（4.1）调查报告提交批复	吉阳区应急管理局于 2021 年4 月8日将事故调查报告提交给吉阳区人民政府，并于2021年5月8日得到区政府的同意批复。			按法定时间内提交事故调查报告，在法定时间内批复调查报告。
	（4.2）调查报告公布	政府网站公布			符合要求
	（4.3）档案管理	建有专门的事故档案，档案按文件目录归档管理			依法建档
	（4.4）评估核查	结案后进行评估核查			事故结案后按规定进行评估核查

备注：相关资料见原始事故档案

“5.16”三亚学院校车侧翻事故

（一）事故基本情况

2021年5月16日16:15许，在海南省三亚市吉阳区三亚学院校区内发生一起车辆侧翻事故，造成3人受伤。此次事故直接经济损失25万元。

（二）事故调查、取证、处理、结案情况

事故调查处理指导思想是严格按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规的要求组成事故调查组，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效、“四不放过”的要求，进行调查工作，查明事故发生的原因和性质，查清事故责任单位和责任人在事故中承担的责任，并提出责任追究处理建议和整改措施，形成事故调查报告，并提交、批复、处理、结案归档。

此起安全事故基本做到：事故发生时，有报警、接警、信息传送、联动、启动现场应急救援；事故发生后经过区政府批准成立事故调查小组，按照职责分工进行调查取证，派员到现场勘查，进行物证提取、收集资料，并对相关人员进行询问笔录。调查组成员开会讨论研究分析事故发生的原因，确定事故性质、责任人员和责任单位，并汲取事故教训提出事故整改防范措施，形成事故调查报告。将事故调查报告提交给本级人民政府，对相关责任人员和单位依法处理，最后结案归档。

（三）评估工作组织及开展情况

“5.16”三亚学院校车侧翻事故结案后，由区应急局、区荔枝沟派出所、区总工会、三亚市市场监督管理局吉阳分局、吉阳区交警大队等单位人员等组成事故评估小组，制定事故评估方案，并按照方案中的评估表（见表2）对事故处置进行评估。

（四）事故责任人员责任追究落实情况

观光车驾驶员马燕南，海南省白沙县人(男性，1983年1月出生，身份证号460030********1812，驾照c1)该事故的直接责任人，在校园内驾驶14座运营电动观光车(车牌号:琼B01008，车辆归属社会化第三方:成都奥诺威观光车运营管理有限公司)，事发时，车辆载人11人，车辆从主干道拐弯至侧路口时发生车辆侧翻，导致车上3人（董钦、吴若菲、吴莹）不同程度受伤。马燕南遇紧急情况应急处置措施有误，车速过快，直接导致此次事故的发生，应负事故责任。该事故的直接责任人由企业相关规定进行处理。

成都奥诺威观光车运营管理有限公司主要负责人安全生产管理职责履行不到位，对本次事故负有事故责任，对公司主要负责人诫勉约谈处理。

（五）事故责任单位责任追究落实情况

成都奥诺威观光车运营管理有限公司对车辆驾驶员马燕南进行车辆遇到突发状况的应急处置措施培训考核监管不到位，缺乏有效的现场应急处置方案培训考核机制，培训效果缺乏监管。成都奥诺威观光车运营管理有限公司作为安全生产的责任主体，应对此次事故负主体责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》给予通报批评处理。

（六）事故发生单位整改防范措施落实情况

成都奥诺威观光车运营管理有限公司应深刻汲取事故教训，依法落实安全生产主体责任，完善车辆管理制度，加强对员工安全教育培训并做好车辆维护保养中涉及车辆安全性能的监控管理。

三亚学院内应增加隐患路段的交通设施警示标志，如弯道减速慢行，过减速带前要提前减速是为必须，建议安装减速标志和减速带。

成都奥诺威观光车运营管理有限公司应增加和加强驾驶员的安全培训，列入安全行为(例如弯道路段提前减速慢行)实施后，驾驶员需进行自我行为措施有效的自查环节。

由于车辆使用年限较长，驾驶员安全意识不强，建议成都奥诺威观光车运营管理有限公司对驾驶员加强安全培训，增强应急处理能力，并对车辆全面检测，严格限速避免再次发生类似事故。

（七）存在不足及建议

在完成《“5.16”三亚学院校车侧翻事故调查报告》前没有成立事故应急处置评估组对事故单位和事发地人民政府的应急处置工作进行评估，并提交《事故应急处置评估报告》，不符合《生产安全事故应急处置评估暂行办法》第六条“事故调查组应当单独设立应急处置评估组，专职负责对事故单位和事发地人民政府的应急处置工作进行评估。”和第十二条“事故调查组应当将应急处置评估内容纳入事故调查报告。”的规定。

（八）评估组评估意见

“5.16”三亚学院校车侧翻事故处置基本上做到了：事故原因不查清楚不放过；事故责任单位和人员不受到处理不放过；相关人员不受到教育不放过；整改措施不落实到位不放过。

表2 生产安全事故调查处理核查评估表

“5.16”三亚学院校车侧翻一般安全生产事故

事故发生单位		成都奥诺威观光车运营管理有限公司	联系人	王振芳
事故发生地点		吉阳区三亚学院校区	时间	2021.5.16
相关单位		成都奥诺威观光车运营管理有限公司
阶段	项目	内容			核查意见
（1）准备阶段	（1.1）事故基本情况	2021年5月16日16:15许，在海南省三亚市吉阳区三亚学院校区内发生一起车辆侧翻事故，造成3人受伤。此次事故直接经济损失25万元。			事故发生时间、地点、过程情况较为清楚。
	（1.2）成立调查组	由区应急局、区荔枝沟派出所、区总工会、三亚市市场监督管理局吉阳分局、吉阳区交警大队等单位人员组成			依法成立事故调查组
（2）调查取证阶段	（2.1）现场勘查	事故发生后，区应急局到事发现场，了解事故发生情况			相关部门人员及时到现场勘查
	（2.2）物证提取	1.现场照片 2.现场笔录			照片清晰现场笔录规范
	（2.3）收集资料	相关人员身份证、相关单位营业执照、事故谅解承诺书等			资料完善
	（2.4）证人证言	相关证人证言笔录齐全			询问笔录规范、笔录齐全
	（2.5）评估损失	直接经济损失25万			准确
	（2.6）应急处置评估	立即报警和拨打120救援电话送往医院救治			相关人员有应急处置行为，但未及时通报应急管理局
（3）分析阶段	（3.1）原因分析	事故的直接原因：事故发生时，在行驶途中，因避让前方学生与电动车，驾驶员将车辆拐弯至侧路口导致侧翻。是造成此次事故发生的直接原因。事故的间接原因：成都奥诺威观光车运营管理有限公司，对车辆驾驶员进行车辆遇到突发状况的应急处置措施培训考核监管不到位，驾驶员在避让阻碍行驶的学生和电动车时，拐弯降速不及时造成车辆侧翻。			事故原因分析合理
	（3.2）事故定性	一般生产安全责任事故			准确
	（3.3）责任分析	1、马燕南对事故发生负有直接责任 2.成都奥诺威观光车运营管理有限公司对事故发生负有间接责任；			准确
	(3.4) 责任追究和落实	（一）事故责任根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，事故责任认定如下: 1.成都奥诺威观光车运营管理有限公司对车辆驾驶员马燕南进行车辆遇到突发状况的应急处置措施培训考核监管不到位，缺乏有效的现场应急处置方案培训考核机制，培训效果缺乏监管成都奥诺威观光车运营管理有限公司作为安全生产的责任主体，应对此次事故负主体责任。 2.成都奥诺威观光车运营管理有限公司主要负责人安全生产管理职责履行不到位，对本次事故负有事故责任。 3.马燕南遇紧急情况应急处置措施有误，车速过快，直接导致此次事故的发生，应负事故责任。（二）事故追究处理根据《生产安全事故报告和调查处理条例》成都奥诺威观光车运营管理有限公司给予通报批评处理。公司主要负责人诫勉约谈处理，对驾驶员马燕南由企业相关规定进行处理。			合法合规
	（3.5）防范整改措施	1.成都奥诺威观光车运营管理有限公司应深刻汲取事故教训，依法落实安全生产主体责任，完善车辆管理制度，加强对员工安全教育培训并做好车辆维护保养中涉及车辆安全性能的监控管理。 2.三亚学院内应增加隐患路段的交通设施警示标志，如弯道减速慢行，过减速带前要提前减速视为必须，建议安装减速标志和减速带。 3.成都奥诺威观光车运营管理有限公司应增加和加强驾驶员的安全培训，列入安全行为(例如弯道路段提前减速慢行)实施后，驾驶员需进行自我行为措施有效的自查环节。 4.由于车辆使用年限较长，驾驶员安全意识不强，建议成都奥诺威观光车运营管理有限公司对驾驶员加强安全培训，增强应急处理能力，并对车辆全面检测，严格限速避免再次发生类似事故。			有事故明确的整改落实情况
	（3.6）事故调查报告	事故调查组于 2021 年7月22日制作完成了事故调查报告，该报告内容包含事故相关单位和人员情况、事故发生经过和处理情况、事故造成的人员受伤、事故原因和性质、对事故责任单位的处理建议、事故教训及防范措施、成立事故调查组情况。			报告及时，内容完整
（4）处理阶段	（4.1）调查报告提交批复	吉阳区应急管理局于 2021年7月22日将事故调查报告提交给吉阳区人民政府，并于2021年8月11日得到区政府的同意批复。			按法定时间内提交事故调查报告，在法定时间内批复调查报告。
	（4.2）调查报告公布	政府网站公布			符合要求
	（4.3）档案管理	建有专门的事故档案，档案按文件目录归档管理			依法建档
	（4.4）评估核查	结案后进行评估核查			事故结案后按规定进行评估核查

备注：相关资料见原始事故档案

“5·18”三亚市吉阳区楷纳再生资源有限公司

热切割甲醇罐爆炸事故

（一）事故基本情况

2021年5月18日，三亚市吉阳区楷纳再生资源有限公司废铁收购站发生爆炸，事故造成1名务工人员轻伤，附近7栋居民楼、一个宿舍区、一个建筑工地受损，给附近居民生活造成恶劣影响。经鉴定，事故造成直接经济损失40万元。

（二）事故调查、取证、处理、结案情况

事故调查处理指导思想是严格按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《海南经济特区安全生产条例》、《中华人民共和国消防法》《企业安全生产标准化基本规范》(GB/T33000-2016)参照《动火作业规范》(GB30871-2014)等法律、法规的要求组成事故调查组，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效、“四不放过”的要求，进行调查工作，查明事故发生的原因和性质，查清事故责任单位和责任人在事故中承担的责任，并提出责任追究处理建议和整改措施，形成事故调查报告，并提交、批复、处理、结案归档。此起安全事故基本做到：事故发生时，有报警、接警、信息传送、联动、启动现场应急救援；事故发生后经过区政府批准成立事故调查小组，按照职责分工进行调查取证，派员到现场勘查，进行物证提取、收集资料，并对相关人员进行询问笔录。调查组成员开会讨论研究分析事故发生的原因，确定事故性质、责任人员和责任单位，并汲取事故教训提出事故整改防范措施，形成事故调查报告。将事故调查报告提交给本级人民政府，对相关责任人员和单位依法处理，最后结案归档。

（三）评估工作组织及开展情况

“5·18”三亚市吉阳区楷纳再生资源有限公司热切割甲醇罐爆炸一般生产安全事故结案后，由区应急管理局、区商务和金融发展局、区总工会、荔枝沟派出所、区市场监督管理局吉阳分局等组成事故评估小组，制定事故评估方案，并按照方案中的评估表（见表3）对事故处置进行评估。

（四）事故责任人员责任落实情况

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一款规定对主要负责人、实际控制人王立华，未按照规定建立健全安全生产制度、未建立安全生产责任制、未为动火作业制定安全操作规程、未严格审核廖小华、廖益欢等人的特种作业资格证书，对事故的发生负有主要责任。建议有关执法部门给予处上一年年收入30%的罚款。

张伟：三亚市吉阳区楷纳再生资源有限公司管理人员，违章指挥，在安排操作人员进行动火作业时，未按照动火作业的规定对作业现场和作业过程中可能存在的危险、有害因素进行辨识，制定相应的安全措施。廖小华、廖益欢等人违章动火冒险作业，对事故发生负有直接责任。

廖小华:三亚楷纳再生资源有限公司操作工人。违章作业，在进行动火作业时，未按照动火作业的规定对作业现场和作业过程中可能存在的危险、有害因素进行辨识，制定相应的安全措施，对张伟的冒险作业没有及时发现和制止，对事故发生负有直接责任。

廖益欢:三亚楷纳再生资源有限公司操作工人。违章作业，在进行动火作业时，未按照动火作业的规定对作业现场和作业过程中可能存在的危险、有害因素进行辨识.制定相应的安全措施和工作方案。对张伟的冒险作业没有及时发现和制止.对事故发生负有直接责任。

周阿苗：事故甲醛罐的售卖方，未按照规定对甲醛罐进行报废和备案，未按照规定，将甲醇罐委托给具有危险废物处置资质的单位进行处置，对事故发生负间接责任。

王磊:三亚王磊再生资源回收有限公司法人。王磊从周阿苗处收购时，该公司营业执照并未办理下来，涉嫌无证经营，转手卖给三亚楷纳再生资源有限公司，将甲醇罐转售给不具有危险废物处置资质的单位进行处置，对事故发生负间接责任。

麦贤昌:事故场地的承包方及出租方。作为场地出租方，未与承租方三亚楷纳再生资源有限公司签订安全生产管理协议，未对场地承租方三亚楷纳再生资源有限公司的安全生

产进行监管，对事故发生负有监管不力的间接责任。

（五）事故责任单位追究落实情况

三亚楷纳再生资源有限公司:安全生产主体责任落实不到位，未对动火作业现场履行安全监管职责，未建立健全安全生产责任制，未建立健全安全生产规章管理制度，动火作业现场无操作规程，未进行安全教育培训，动火现场安全管理不力，对事故的发生负有安全管理责任。建议执法部门依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一款规定对该三亚楷纳再生资源有限公司进行处罚。

三亚王磊再生资源回收有限公司:三亚王磊再生资源回收有限公司成立于2021年5月17日，而三亚王磊再生资源回收有限公司法人王磊，早于2021年5月15日前，就从三亚弘发新能源科技有限公司收购废弃甲醇罐。涉嫌无证非注经营。转手卖给三亚楷纳再生资源有限公司,将甲醇罐转售给不具有危险废物处置资质的单位进行处置，对事故发生负间接责任。建议由有执法权的相关职能部门依据有关法律规定对其进行处罚。

（六）事故发生单位整改防范措施落实情况

加强领导，严格落实安全生产主体责任。必须牢固树立安全红线意识，深刻汲取此次事故教训，全面排查各类安全隐患和安全管理薄弱环节，加强固体废弃物和危险化学品的监督检查，采取有针对性的整改措施，着力解决当前存在的突出问题。各单位要进一步提高安全生产工作重要性的认识，牢固树立安全生产的责任感和使命感，采取切实有效的措施，加大工作力度，进一步堵塞安全管理漏洞。

加强安全教育培训，进一步提高从业人员的自身安全防护意识。此事故再次暴露出作业人员安全意识极差、作业极其随意的情况。各生产经营单位要强化对从业人员特别是临时外聘人员的安全教育培训，通过安全教育培训使其真正的增强自身的安全素质和安全防护意识，正确的按章办事。有据可依，有制可查。

加强安全生产现场管理，提高安全责任意识。各单位要进一步加强对作业现场的安全管理工作，严格落实和执行安全生产规章管理制度和安全操作规程。确保安全生产监管指令落实到位。使一线作业人员自觉按照安全管理规定及国家相关的法律法规规范进行操作。

（七）事故发生地政府部门整改防范措施落实情况

城市管理安全工作重点应加大安全宣传力度。狠抓事故预防基础工作，使企业真正做到“五落实”，全面提升企业的安全意识，并定期检查企业安全生产教育培训成果，确保安全培训工作取得实效，以铁的手腕排查整治安全隐患，加大执法力度，有效防范和遏制各类安全事故的发生。

相关部门要举一反三，加大监督检查力度，进一步规范和完善管理机制，健全安全管理管控体系，根据“三管三必须”的要求，督促企业落实安全生产主体责任，杜绝“三违”行为。

三亚楷纳再生资源有限公司废铁收购站，在生产经营的过程中，需要对各种废旧金属进行切割、轧制、焚烧等作业，致使长期存在噪声、重金属、粉尘、恶臭等环境污染问题，对三亚河、环境空气及居民区生活造成环境污染;由于收购站每天都有很多超长的货车、挂车进出、拐弯等，造成门口的南丁路粉尘飞扬和拥堵，给交通及行人生命安全造成极大的交通安全隐患;废铁收购站内因需要切割作业，留存了一定数量的氧气瓶、液化气瓶等，存在管理混乱及违规作业的问题，对周围居民区的生活存在非常大的安全隐患。建议将该企业停产停业整顿，搬离居民区。

（八）存在问题和建议

在完成《“5·18”三亚市吉阳区楷纳再生资源有限公司热切割甲醇罐爆炸事故调查报告》前没有成立事故应急处置评估组对事故单位和事发地人民政府的应急处置工作进行评估，并提交《事故应急处置评估报告》，不符合《生产安全事故应急处置评估暂行办法》第六条“事故调查组应当单独设立应急处置评估组，专职负责对事故单位和事发地人民政府的应急处置工作进行评估。”和第十二条“事故调查组应当将应急处置评估内容纳入事故调查报告。”的规定。

缺少事故相关单位落实调查报告提出的事故防范整改情况记录和事故相关单位落实调查报告提出的事故防范和整改措施所采取的具体举措和执行情况。

缺少对于事故责任单位三亚楷纳再生资源有限公司处理情况的证据材料。

（九）评估组评估意见

“5·18”三亚市吉阳区楷纳再生资源有限公司热切割甲醇罐爆炸一般生产安全事故处置基本上做到了事故原因不查清楚不放过；事故责任单位和人员不受到处理不放过；整改措施不落实到位不放过；但无相关人员受教育记录。

表3 生产安全事故调查处理核查评估表

“5·18”三亚市吉阳区楷纳再生资源有限公司热切割甲醇罐爆炸事故

事故发生单位		三亚楷纳再生资源有限公司	联系人	王燕梅
事故发生地点		三亚楷纳再生资源有限公司废品收购站	时间	2021.5.18
相关单位		三亚市吉阳区楷纳再生资源有限公司、三亚王磊再生资源回收有限公司、海南省粮油贸易总公司三亚分公司
阶段	项目	内容		核查意见
（1）准备阶段	（1.1）事故基本情况	2021年5月18日，三亚市吉阳区楷纳再生资源有限公司废铁收购站发生爆炸，事故造成1名务工人员轻伤，附近7栋居民楼、一个宿舍区、一个建筑工地受损，给附近居民生活造成恶劣影响。经鉴定，事故造成直接经济损失40万元。		事故发生时间、地点、过程情况较为清楚。
	（1.2）成立调查组	由区政府办、区应急局、区总工会，荔枝沟派出所、吉阳区商务和金融发展局、市市场监督管理局吉阳分局等单位人员组成		依法成立事故调查组
（2）调查取证阶段	（2.1）现场勘查	事故发生后，区应急局、荔枝沟派出所等到事发现场，了解事故发生情况		相关部门人员及时到现场勘查
	（2.2）物证提取	1.现场照片 2.现场笔录		照片清晰现场笔录规范
	（2.3）收集资料	相关人员身份证、营业执照、行政处罚告知书等。		资料缺失：相关赔偿协议书等
	（2.4）证人证言	相关证人证言笔录齐全		询问笔录规范、笔录齐全
	（2.5）评估损失	未见相关描述		未描述损失
	（2.6）应急处置评估	事故发生后，120、110第一时间赶往现场救援		相关单位有应急处置行为
（3）分析阶段	（3.1）原因分析	一、直接原因该起爆炸事故发生的直接原因为违规作业。根据现场勘查涉事的现场作业，为用氧焊对储存过危险化学品甲醇的甲醇罐进行切割作业。对该作业的管理，可以参照《特殊作业安全规范》(GB30871-2019)中动火作业的管理规定。事故现场的管理人员张伟、作业操作人员廖小华和廖益欢，均未按照动火作业的规定对作业现场和作业过程中可能存在的危险、有害因素进行辨识制定相应的安全措施，造成事故发生。二、间接原因 1.甲醇罐售出方周阿苗，未按照规定对甲醇罐报废和处置进行备案。 2.废弃甲醇罐处置企业必须持有有效的危险废物经营许可证示。三亚楷纳再生资源有限公司在处置废弃甲醇罐时，并未持有有效的危险废物经营许可证书。 3.根据特种行业相关规定，废弃甲醇罐切割人员应持有中华人民共和国特种作业操作证等有效证件。事故现场的作业工人廖小华和廖益欢，均未持有中华人民共和国特种作业操作证等有效证件。 4.三亚楷纳再生资源有限公司，在处置废弃甲醇罐时，未对相关人员进行安全教育和培训，没有审查操作人员的资质问题现场从业人员及管理人员缺乏安全意识和操作技能。 5.处置现场没有安排专门的安全管理人员进行安全管理。 6.作业现场安全管理不到位。三亚楷纳再生资源有限公司未制定安全管理制度,使用未取得特种作业操作证的特种作业人员从事动火作业，动火作业未制定安全操作规程，未认真履行安全监管职责，发现却未制止违规作业行为，动火作业现场未设置安全警示标识。		事故原因分析合理
	（3.2）事故定性	一般安全生产事故		准确
	（3.3）责任分析	1、三亚楷纳再生资源有限公司对事故发生负有直接责任 2、三亚王磊再生资源回收有限公司对事故发生负有间接责任		准确
	(3.4) 责任追究和落实	1、王立华:三亚楷纳再生资源有限公司主要负责人，实际控制人。作为主要负责人，未按照规定建立健全安全生产制度、未建立安全生产责任制、未为动作作业制定安全操作规程、未严格审核廖小华、廖益欢等人的特种作业资格证书，对事故的发生负有主要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一款规定，建议有关执法部门给予处上一年年收入30%的罚款。 2、三亚楷纳再生资源有限公司:安全生产主体责任落实不到位，未对动火作业现场履行安全监管职责，未建立健全安全生产责任制，未建立健全安全生产规章管理制度，动火作业现场无操作规程，未进行安全教育培训，动火现场安全管理不力，对事故的发生负有安全管理责任。建议执法部门依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一款规定对该公司进行处罚。 3、三亚王磊再生资源回收有限公司:三亚王磊再生资源回收有限公司成立于2021年5月17日，而三亚王磊再生资源回收有限公司法人王磊早于2021年5月15日前，就从三亚弘发新能源科技有限公司收购废弃甲醇罐。涉嫌无证非注经营。转手卖给三亚楷纳再生资源有限公司,将甲醇罐转售给不具有危险废物处置资质的单位进行处置，对事故发生负间接责任。建议由有执法权的相关职能部门依据有关法律规定对其进行处罚。		有行政处罚告知书，合法合规
	（3.5）防范整改措施	1、三亚楷纳再生资源有限公司要加强领导，严格落实安全生产主体责任。必须牢固树立安全红线意识，深刻汲取此次事故教训，全面排查各类安全隐患和安全管理薄弱环节，加强固体废弃物和危险化学品的监督检查，采取有针对性的整改措施，着力解决当前存在的突出问题。各单位要进一步提高安全生产工作重要性的认识，牢固树立安全生产的责任感和使命感，采取切实有效的措施，加大工作力度，进一步堵塞安全管理漏洞。 2、加强安全教育培训，进一步提高从业人员的自身安全防护意识。此事故再次暴露出作业人员安全意识极差、作业极其随意的情况。各生产经营单位要强化对从业人员特别是临时外聘人员的安全教育培训，通过安全教育培训使其真正的增强自身的安全素质和安全防护意识，正确的按章办事。有据可依，有制可查。 3、加强安全生产现场管理，提高安全责任意识。各单位要进一步加强对作业现场的安全管理工作，严格落实和执行安全生产规章管理制度和安全操作规程。确保安全生产监管指令落实到位，使一线作业人员自觉按照安全管理规定及国家相关的法律法规规范进行操作。 4、城市管理安全工作重点应加大安全宣传力度。狠抓事故预防基础工作，使企业真正做到“五落实”，全面提升企业的安全意识，并定期检查企业安全生产教育培训成果，确保安全培训工作取得实效，以铁的手腕排查整治安全隐患，加大执法力度，有效防范和遏制各类安全事故的发生。 5、相关部门要举一反三，加大监督检查力度，进一步规范和完善管理机制，健全安全管理管控体系，根据“三管三必须”的要求，督促企业落实安全生产主体责任，杜绝“三违”行为。 6、三亚楷纳再生资源有限公司废铁收购站，在生产经营的过程中，需要对各种废旧金属进行切割、轧制、焚烧等作业，致使长期存在噪声、重金属、粉尘、恶臭等环境污染问题，对三亚河、环境空气及居民区生活造成环境污染;由于收购站每天都有很多超长的货车、挂车进出、拐弯等，造成门口的南丁路粉尘飞扬和拥堵，给交通及行人生命安全造成极大的交通安全隐患;废铁收购站内因需要切割作业，留存了一定数量的氧气瓶、液化气瓶等，存在管理混乱及违规作业的问题，对周围居民区的生活存在非常大的安全隐患。建议将该企业停产停业整顿，搬离居民区。
	（3.6）事故调查报告	事故调查组于 2021 年8月18日制作完成了事故调查报告，该报告内容包含事故相关单位和人员情况、事故发生经过和处理情况、事故造成的人员受伤、事故原因和性质、对事故责任单位的处理建议、事故教训及防范措施、成立事故调查组情况		报告及时，内容基本完整，但缺少事故损失情况说明
（4）处理阶段	（4.1）调查报告提交批复	吉阳区应急管理局于 2021 年9月3日将事故调查报告提交给吉阳区人民政府，并于2021年10月29日得到区政府的同意批复。		按法定时间内提交事故调查报告，在法定时间内批复调查报告。
	（4.2）调查报告公布	政府网站公布		符合要求
	（4.3）档案管理	建有专门的事故档案，档案按文件目录归档管理		依法建档
	（4.4）评估核查	结案后进行评估核查		事故结案后按规定进行评估核查

备注：相关资料见原始事故档案

“5.25”三亚吉阳区北京九方春装修工程有限公司物体打击事故

(一）事故基本情况

2021年5月25日早上7点左右，亚龙湾1号度假酒店工地发生一起物体打击事故，事故直接造成工地现场1名务工人员死亡。

（二）事故调查、取证、处理、结案情况

事故调查处理指导思想严格按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《海南经济特区安全生产条例》等法律、法规的要求组成事故调查组，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效、“四不放过”的要求，进行调查工作，查明事故发生的原因和性质，查清事故责任单位和责任人在事故中承担的责任，并提出责任追究处理建议和整改措施，形成事故调查报告，并提交、批复、处理、结案归档。此起安全事故基本做到：事故发生时，有报警、接警、信息传送、联动、启动现场应急救援；事故发生后经过区政府批准成立事故调查小组，按照职责分工进行调查取证，派员到现场勘查，进行物证提取、收集资料，并对相关人员进行询问笔录。调查组成员开会讨论研究分析事故发生的原因，确定事故性质、责任人员和责任单位，并汲取事故教训提出事故整改防范措施，形成事故调查报告。将事故调查报告提交给本级人民政府，对相关责任人员和单位依法处理，最后结案归档。

（三）评估工作组织及开展情况

“5.25”三亚吉阳区北京九方春装修工程有限公司物体打击事故结案后，区应急局、三亚市住建局、吉阳区住建局、亚龙湾派出所、三亚市综合行政执法局第五支队、吉阳区总工会等组成事故评估小组，制定事故评估方案，并按照方案中的评估表（见表4）对事故处置进行评估。

（四）事故责任人员责任落实情况

肖支仿，该事故的直接责任人，鉴于当事人已死亡，故不追究其法律责任。

（五）事故责任单位追究落实情况

北京九春装修工程有限公司对事故的发生负有安全管理责任。建议由有执法权的相关职能部门依据有关法律规定对其进行处罚。

广东省电白建筑集团有限公司对分包工程安全生产工作统一协调、管理不到位。建议由有执法权的相关职能部门依据有关法律规定对其进行处罚。

（六）事故发生单位整改防范措施落实情况

加强安全教育培训，进一步提高从业人员的自身安全防护意识。此事故再次暴露出作业人员安全意识淡薄、作业极其随意的问题。各生产经营单位要强化对从业人员特别是临时外聘人员的安全教育培训力度，认真组织开展安全教育培训，提高员工自身的安全素质和安全防护意识。

加强安全生产现场管理，严格按照安全法规操作。各单位要进一步加强对作业现场的安全管理工作,严格落实和执行安全生产规章管理制度和安全操作规程,确保安全生产监管指令落实到位，使一线作业人员自觉按照安全管理规定及国家相关的法律法规、规范进行操作。

北京九方春装修工程有限公司和广东省电白建筑集团有限公司需认真落实企业安全生产主体责任。一是建立、健全本单位安全生产责任制，认真落实企业安全生产主体责任，完善本单位安全生产规章制度和操作规程，确保责任和制度的落实;二是加强所有人员安全知识教育培训、特别是操作规程、事故应急救援基本知识、安全操作技能专业培训，提高全体员工安全技术水平;三是立即全面开展隐患排查治理和整改工作，特别是现场作业的安全检查和维护，及时消除不符合安全要求的事故隐患，以达到安全要求;四是按照“四不放过”的原则，根据公司内部规定对事故责任人进行处理，警示所有人员，对施工人员进行“举一反三”的安全警示教育。汲取事故教训，切实提高企业安全生产管理水平。五是强化工地现场外来施工单位(人员)的统一、协调和监督管理工作，检查施工单位(人员)相关资质，对外来施工人员进场前进行安全教育培训。

（七）事故发生地政府部门整改防范措施落实情况

加强领导，严格落实安全生产主体责任。各单位要进一步提高安全生产工作重要性的认识，加强监管主体职责，牢固树立安全生产的责任感和使命感，采取切实有效的措施，加大工作力度，进一步堵塞安全管理漏洞。

加强安全监管力度，督促企业落实主体责任。各相关部门要深刻汲取事故教训，举一反三，认真落实企业安全生产主体责任，明确职责，进一步完善安全生产管理制度，加大监督检查力度，进一步规范和完善管理机制，健全管理管控体系，严格根据“三管三必须”的要求，督促企业落实安全生产主体责任，杜绝“三违”行为。

（八）存在问题和建议

在完成《“5.25”三亚吉阳区北京九方春装修工程有限公司物体打击事故调查报告》前没有成立事故应急处置评估组对事故单位和事发地人民政府的应急处置工作进行评估，并提交《事故应急处置评估报告》，不符合《生产安全事故应急处置评估暂行办法》第六条“事故调查组应当单独设立应急处置评估组，专职负责对事故单位和事发地人民政府的应急处置工作进行评估。”和第十二条“事故调查组应当将应急处置评估内容纳入事故调查报告。”的规定。

（九）评估组评估意见

“5.25”三亚吉阳区北京九方春装修工程有限公司物体打击事故处置基本上做到了事故原因不查清楚不放过；事故责任单位和人员不受到处理不放过；但无相关人员受教育记录且无事故发生单位、事故发生地政府部门整改措施落实记录。

表4 生产安全事故调查处理核查评估表

“5.25”三亚吉阳区北京九方春装修工程有限公司

物体打击事故

事故发生单位		北京九方春装修工程有限公司	联系人	俞开明
事故发生地点		吉阳区亚龙湾1号度假酒店工地	时间	2021.5.25
相关单位		北京九方春装修工程有限公司、广东省电白建筑集团有限公司
阶段	项目	内容			核查意见
（1）准备阶段	（1.1）事故基本情况	2021年5月25日早上7点左右，亚龙湾1号度假酒店工地发生一起物体打击事故，事故直接造成工地现场1名务工人员死亡。			事故发生时间、地点、过程情况较为清楚。
	（1.2）成立调查组	由区政府办、区应急局、三亚市住建局、吉阳区住建局、亚龙湾派出所、三亚市综合行政执法局第五支队、吉阳区总工会等单位人员组成			依法成立事故调查组
（2）调查取证阶段	（2.1）现场勘查	事故发生后，区应急局到事发现场，了解事故发生情况			相关部门人员及时到现场勘查
	（2.2）物证提取	现场照片现场笔录			照片清晰现场笔录规范
	（2.3）收集资料	相关人员身份证、营业执照、法医检验尸体死因通知、赔偿协议书等。			资料收集齐全
	（2.4）证人证言	相关证人证言笔录齐全			询问笔录规范、笔录齐全
	（2.5）评估损失	人民币90.5万元			准确
	（2.6）应急处置评估	立即拨打110报警电话，区住建局、亚龙湾派出所、区应急管理局及法医先后赶到现场，发现死者已无生命体征，已送往太平间。法医的检验尸体死因为肖支仿系生前胸部挤压致机械性窒息死亡。			相关单位和个人有应急处置行为
（3）分析阶段	（3.1）原因分析	一、直接原因因工地工人做工是计件制，自由安排做工时间，各自工作，所以事故发生时，现场无人监管，死者肖支仿安全意识淡薄，未按照规定佩戴相应个人安全防护用品(安全帽)，未采取安全防护措施的情况下，独自进入工地一人作业，在工地内使用电镐清理搅拌机时，由于震动及搅拌机进料斗固定装置锁死不牢靠，造成搅拌机进料斗掉落砸到死者，造成事故。二、间接原因 1、北京九方春装修工程有限公司未全面落实企业安全生产主体责任，未健全安全生产责任制，未督促公司作业人员佩戴劳动防护用品，对员工进行培训教育不到位，未及时督促、检查安全生产工作，消除安全生产事故隐患，雇佣的作业人员(死者肖支仿)没有按照规定佩戴相应个人安全防护用品(安全帽)，没有采取安全防护措施的情况下，独自进入工地一人作业，无人员现场监督管理，安全管理制度没有严格执行。 2、广东省电白建筑集团有限公司现场监管人员安全生产管理职责履行不到位，没能制止不安全行为，对分包工程现场工人安全防护措施不足，行为监督管理不到位，未及时排查和消除生产安全事故隐患，对分包工程安全生产工作统一协调、管理不到位。			事故原因分析合理
	（3.2）事故定性	一般安全生产事故			准确
	（3.3）责任分析	1、肖支仿对事故发生负有直接和主要责任。 2、梁文海，广东电白建筑集团有限公司现场负责人，履行安全生产管理职责不到位，负有间接责任。 4、俞开明，北京九方春装修工程有限公司现场负责人，对事故发生负有监管不力，负有间接责任。			准确
	(3.4) 责任追究和落实	1、北京九方春装修工程有限公司未全面落实企业安全生产主体责任，未健全安全生产责任制，未督促公司作业人员佩戴劳动防护用品，对员工进行培训教育不到位，未及时督促、检查安全生产工作，消除安全生产事故隐患，作业现场安全管理不力，对事故的发生负有安全管理责任。建议由有执法权的相关职能部门依据有关法律规定对其进行处罚。 2、广东电白建筑集团有限公司未制止分包作业人员的不安全行为，对分包工程现场工人安全防护措施不足，行为监督管理不到位，未及时排查和消除生产安全事故隐患，对分包工程安全生产工作统一协调、管理不到位。建议由有执法权的相关职能部门依据有关法律规定对其进行处罚。			有行政处罚告知书，材料齐全
	（3.5）防范整改措施	1、北京九方春装修工程有限公司加强安全教育培训，进一步提高从业人员的自身安全防护意识。此事故再次暴露出作业人员安全意识淡薄、作业极其随意的问题。各生产经营单位要强化对从业人员特别是临时外聘人员的安全教育培训力度，认真组织开展安全教育培训，提高员工自身的安全素质和安全防护意识。 2、广东电白建筑集团有限公司加强安全生产现场管理，严格按照安全法规操作。各单位要进一步加强对作业现场的安全管理工作,严格落实和执行安全生产规章管理制度和安全操作规程,确保安全生产监管指令落实到位，使一线作业人员自觉按照安全管理规定及国家相关的法律法规、规范进行操作。 3、北京九方春装修工程有限公司和广东省电白建筑集团有限公司需认真落实企业安全生产主体责任。一是建立、健全本单位安全生产责任制，认真落实企业安全生产主体责任，完善本单位安全生产规章制度和操作规程，确保责任和制度的落实;二是加强所有人员安全知识教育培训、特别是操作规程、事故应急救援基本知识、安全操作技能专业培训，提高全体员工安全技术水平;三是立即全面开展隐患排查治理和整改工作，特别是现场作业的安全检查和维护，及时消除不符合安全要求的事故隐患，以达到安全要求;四是按照“四不放过”的原则，根据公司内部规定对事故责任人进行处理，警示全体人员，对施工人员进行“举一反三”的安全警示教育。汲取事故教训，切实提高企业安全生产管理水平。五是强化工地现场外来施工单位(人员)的统一、协调和监督管理工作，检查施工单位(人员)相关资质，对外来施工人员进场前进行安全教育培训。			整改防范措施合理，有明确的整改落实情况
	（3.6）事故调查报告	事故调查组于 2021 年6月17日制作完成了事故调查报告，该报告内容包含事故相关单位和人员情况、事故发生经过和处理情况、事故造成的人员伤亡和损失情况、事故原因和性质、对事故责任单位的处理建议、事故教训及防范措施、成立事故调查组情况			报告及时内容基本完整
（4）处理阶段	（4.1）调查报告提交批复	1.吉阳区应急管理局于 2021 年6 月23日将事故调查报告提交给区政府，并于2020年7月15日得到区政府的同意批复。 2.吉阳区应急管理局于 2021 年7 月27日将事故调查报告移交给三亚市综合行政执法局。			按法定时间内提交事故调查报告，在法定时间内批复调查报告。
	（4.2）调查报告公布	政府网站公布			符合要求
	（4.3）档案管理	建有专门的事故档案，档案按文件目录归档管理			依法建档
	（4.4）评估核查	结案后进行评估核查			事故结案后按规定进行评估核查

备注：相关资料见原始事故档案

“6.22”亚龙湾5号别墅区施工墙体打击事故

调查报告

（一）事故基本情况

2021年6月22日早上9点32分，亚龙湾5号别墅度假酒店别墅区182号(私人住宅)房发生一起墙体打击事故，事故直接造成现场1名务工人员死亡。

（二）事故调查、取证、处理、结案情况

（三）评估工作组织及开展情况

“6.22”亚龙湾5号别墅区施工墙体打击事故结案后，区应急局、亚龙湾派出所、吉阳区住建局等组成事故评估小组，制定事故评估方案，并按照方案中的评估表（见表5）对事故处置进行评估。

（四）事故责任人员责任落实情况

李素芬，该事故的直接责任人，鉴于当事人已死亡，故不追究其法律责任。

建议负有安全生产监督管理职责的部门，依据《安全生产法》第九十二条第一款对海南铭何建筑装修工程有限公司法定代表人梁科明，对其处以上一年年收入30%的罚款。

（五）事故责任单位追究落实情况

海南铭何建筑装修工程有限公司未全面落实企业安全生产主体责任，未健全安全生产责任制，对员工进行培训教育不到位，未及时督促、检查安全生产工作，消除安全生产事故隐患，作业现场安全管理不力，对事故的发生负有安全管理责任。建议由有执法权的相关职能部门依据有关法律规定对其进行处罚。

（六）事故发生单位整改防范措施落实情况

加强安全教育培训，进一步提高从业人员的自身安全防护意识。此事故再次暴露出作业人员安全意识淡薄、作业极其随意的问题。生产经营单位要强化对从业人员的安全教育培训力度,认真组织开展安全教育培训，提高员工自身的安全素质和安全防护意识，落实从主要负责人到每个从业人员的隐患排查治理和监控责任制;加强作业过程监督管理，在进行较大危险性作业时，必须安排专人进行巡查监督，加大巡查力度，及时发现和制止各类违章作业行为。

加强安全生产现场管理，严格按照安全法规操作。要进一步加强对作业现场的安全管理工作,严格落实和执行安全生产规章管理制度和安全操作规程,确保安全生产监管指令落实到位，使一线作业人员自觉按照安全管理规定及国家相关的法律法规、规范进行操作。

海南铭何建筑装修工程有限公司需认真落实企业安全生产主体责任。一是建立、健全本单位安全生产责任制。认真落实企业安全生产三体责任，完善本单位安全生产规章制度和操作规程，确保责任和制度的落实；二是加强所有人员安全知识教育培训、特别是操作规程、事故应急救援基本知识、安全操作技能专业培训，提高全体员工安全技术水平;三是立即全面开展隐患排查治理和整改工作，特别是现场作业的安全检查和维护，及时消除不符合安全要求的事故隐患，以达到安全要求;四是按照“四不放过”的原则，根据公司内部规定对事故责任人进行处理、警示全体人员，对施工人员进行“举一反三”的安全警示教育，汲取事故教训，切实提高企业安全生产管理水平；五是强化工地现场外来施工单位(人员)的统一、协调和监督管理工作，检查施工单位(人员)相关资质，对施工人员进场前进行安全教育培训。

（七）事故发生地政府部门整改防范措施落实情况

加强领导，严格落实安全生产主体责任。各年度要进一步提高安全生产工作重要性的认识，加强主管主体职责，全面树立安全生产的责任感和使命感，采取切实有效理指施，加大工作力度，进一步堵塞安全管理漏洞。

（八）存在问题和建议

在完成《“6.22”亚龙湾5号别墅区施工墙体打击事故调查报告》前没有成立事故应急处置评估组对事故单位和事发地人民政府的应急处置工作进行评估，并提交《事故应急处置评估报告》，不符合《生产安全事故应急处置评估暂行办法》第六条“事故调查组应当单独设立应急处置评估组，专职负责对事故单位和事发地人民政府的应急处置工作进行评估。”和第十二条“事故调查组应当将应急处置评估内容纳入事故调查报告。”的规定。

（九）评估组评估意见

“6.22”亚龙湾5号别墅区施工墙体打击事故处置基本上做到了事故原因不查清楚不放过；事故责任单位和人员不受到处理不放过；但无相关人员受教育记录且无事故发生单位、事故发生地政府部门整改措施落实记录。

表5 生产安全事故调查处理核查评估表

“6.22”亚龙湾5号别墅区施工墙体打击事故

事故发生单位		海南铭何建筑装修工程有限公司	联系人	梁科明
事故发生地点		亚龙湾5号别墅度假酒店别墅区182号房	时间	2021.6.22
相关单位		海南铭何建筑装修工程有限公司
阶段	项目	内容		核查意见
（1）准备阶段	（1.1）事故基本情况	2021年6月22日早上9点32分，亚龙湾5号别墅度假酒店别墅区182号(私人住宅)房发生一起墙体打击事故，事故直接造成现场1名务工人员死亡。		事故发生时间、地点、过程情况较为清楚。
	（1.2）成立调查组	由区政府办、区应急局、亚龙湾派出所、吉阳区住建局等单位人员组成		依法成立事故调查组
（2）调查取证阶段	（2.1）现场勘查	事故发生后，区应急局到事发现场，了解事故发生情况		相关部门人员及时到现场勘查
	（2.2）物证提取	现场照片现场笔录		照片清晰现场笔录规范
	（2.3）收集资料	相关人员身份证、相关协议书、笔录等。		资料收集齐全
	（2.4）证人证言	相关证人证言笔录齐全		询问笔录规范、笔录齐全
	（2.5）评估损失	人民币118万元		准确
	（2.6）应急处置评估	立即拨打120救援电话		相关单位和个人有应急处置行为
（3）分析阶段	（3.1）原因分析	1、直接原因拆除墙体时，死者李素芬安全意识淡薄，因距离墙体太近。被墙体掉落砖块打中头部，是导致此次事故的直接原因。 2、间接原因海南铭何建筑装修工程有限公司未全面落实企业安全生产主体责任，现场作业过程安全管控不严，施工现场未设置警戒线，未对施工人员操作证进行核查，未进行安全技术交底工作:未对施工现场的安全开展巡查检查未健全安全生产责任制，对员工进行培训教育不到位，未及时督促、检查安全生产工作，消除安全生产事故隐患,无人员现场监督管理.未严格执行安全管理制度。		事故原因分析合理
	（3.2）事故定性	一般安全生产事故		准确
	（3.3）责任分析	1、李素芬对事故发生负有直接和主要责任。 2、冯伟，海南铭何建筑装修工程有限公司工人，履行安全生产管理职责不到位，对事故发生负有间接责任。 3、蒋进，海南铭何建筑装修工程有限公司生产经理，履行安全生产管理职责不到位，对事故发生负有间接责任。 4、梁科明，海南铭何建筑装修工程有限公司法人和主要负责人，履行安全生产管理职责不到位，对事故发生负有领导责任。		准确
	(3.4) 责任追究和落实	1、李素芬，该事故的直接责任人，鉴于当事人已死亡，故不追究其法律责任。 2、建议负有安全生产监督管理职责的部门，依据《安全生产法》第九十二条第一款对海南铭何建筑装修工程有限公司法定代表人梁科明，对其处以上一年年收入30%的罚款。。		有行政处罚告知书，合法合规
	（3.5）防范整改措施	1、加强安全教育培训，进一步提高从业人员的自身安全防护意识。此事故再次暴露出作业人员安全意识淡薄、作业极其随意的问题。生产经营单位要强化对从业人员的安全教育培训力度,认真组织开展安全教育培训，提高员工自身的安全素质和安全防护意识，落实从主要负责人到每个从业人员的隐患排查治理和监控责任制;加强作业过程监督管理，在进行较大危险性作业时，必须安排专人进行巡查监督，加大巡查力度，及时发现和制止各类违章作业行为。 2、加强安全生产现场管理，严格按照安全法规操作。要进一步加强对作业现场的安全管理工作,严格落实和执行安全生产规章管理制度和安全操作规程,确保安全生产监管指令落实到位，使一线作业人员自觉按照安全管理规定及国家相关的法律法规、规范进行操作。 3、海南铭何建筑装修工程有限公司需认真落实企业安全生产主体责任。一是建立、健全本单位安全生产责任制。认真落实企业安全生产三体责任，完善本单位安全生产规章制度和操作规程:确保责任和制度的落实:二是加强所有人员安全知识教育培训、特别是操作规程、事故应急救援基本知识、安全操作技能专业培训，提高全体员工安全技术水平;三是立即全面开展隐患排查治理和整改工作，特别是现场作业的安全检查和维护，及时消除不符合安全要求的事故隐患，以达到安全要求;四是按照“四不放过”的原则，根据公司内部规定对事故责任人进行处理、警示全体人员，对施工人员进行“举一反三”的安全警示教育，汲取事故教训，切实提高企业安全生产管理水平。五是强化工地现场外来施工单位(人员)的统一、协调和监督管理工作，检查施工单位(人员)相关资质，对施工人员进场前进行安全教育培训。 4、加强领导，严格落实安全生产主体责任。各年度要进一步提高安全生产工作重要性的认识，加强主管主体职责，全面树立安全生产的责任感和使命感，采取切实有效理指施，加大工作力度，进一步堵塞安全管理漏洞。 5、加强安全监管力度，督促企业落实主体责任。各相关部门要深刻汲取事故教训，举一反三，认真落实企业安全生产主体责任，明确职责，进一步完善安全生产管理制度，加大监督检查力度，进一步规范和完善管理机制，健全管理管控体系，严格根据“三管三必须”的要求，督促企业落实安全生产主体责任，杜绝“三违”行为。		整改防范措施合理，有明确的整改落实情况
	（3.6）事故调查报告	事故调查组于 2021 年6月22日制作完成了事故调查报告，该报告内容包含事故相关单位和人员情况、事故发生经过和处理情况、事故造成的人员伤亡和损失情况、事故原因和性质、对事故责任单位的处理建议、事故教训及防范措施、成立事故调查组情况。		报告及时内容基本完整
（4）处理阶段	（4.1）调查报告提交批复	1、吉阳区应急管理局于 2021 年7月23日将事故调查报告提交给吉阳区人民政府，并于2021年8月6日收到区政府的同意批复。 2、吉阳区人民政府于 2021 年11月4日将事故调查报告移交给三亚市综合行政执法局。		按法定时间内提交事故调查报告，在法定时间内批复调查报告。
	（4.2）调查报告公布	政府网站公布		符合要求
	（4.3）档案管理	建有专门的事故档案，档案按文件目录归档管理		依法建档
	（4.4）评估核查	结案后进行评估核查		事故结案后按规定进行评估核查

备注：相关资料见原始事故档案

“6.25”八一小学高压掉落电击亡人事故

（一）事故基本情况

2021年6月25日9时35分，三亚市吉阳区八一小学内新建学生宿舍施工工地发生一起10KV高压电线熔断掉落，触电亡人事故，事故造成一名建筑工人死亡，直接经济损失预计壹佰万元。

（二）事故调查、取证、处理、结案情况

事故调查处理指导思想是严格按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《电力法》《供电营业规则》等法律、法规的要求组成事故调查组，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效、“四不放过”的要求，进行调查工作，查明事故发生的原因和性质，查清事故责任单位和责任人在事故中承担的责任，并提出责任追究处理建议和整改措施，形成事故调查报告，并提交、批复、处理、结案归档。此起安全事故基本做到：事故发生时，有报警、接警、信息传送、联动、启动现场应急救援；事故发生后经过区政府批准成立事故调查小组，按照职责分工进行调查取证，派员到现场勘查，进行物证提取、收集资料，并对相关人员进行询问笔录。调查组成员开会讨论研究分析事故发生的原因，确定事故性质、责任人员和责任单位，并汲取事故教训提出事故整改防范措施，形成事故调查报告。将事故调查报告提交给本级人民政府，对相关责任人员和单位依法处理，最后结案归档。

（二）评估工作组织及开展情况

“6.25”三亚市吉阳区电击亡人事故结案后，由市教育局、区教育局、区应急管理局、区住建局、大东海派出所、海南电网有限责任公司三亚供电局、吉阳供电所等组成事故评估小组，制定事故评估方案，并按照方案中的评估表（见表6）对事故处置进行评估。

（四）事故责任人员责任落实情况

刘梅作为广州中医药大学附属粤海医院主要负责人，安全意识浅薄，未履行企业主要负责人职责，对安全管理人员要求不严，失于监管，不配合事故调查和处理，对本次事故负有领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第十四条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一款的规定，建议执法部门依法对其进行问责和处罚，并纳入诚信惩戒名单。

（五）事故责任单位追究落实情况

广州中医药大学附属粤海医院作为生产安全事故发生单位，事故发生后未积极配合事故调查和善后处理工作，建议有关部门根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第(一)款的规定从严给予处罚通报有关部门并纳入企业诚信惩戒名单。

（六）事故发生单位整改防范措施落实情况

广州中医药大学附属粤海医院应从这起事故中汲取深刻的教训，认真贯彻执行安全生产法律法规，加强安全教育培训，提高安全意识。聘请特种作业人员要符合相关规定方可上岗作业，并加强监管，及时发现和消除隐患，杜绝发生事故。

（七）存在问题和建议

在完成《“6.25”三亚市吉阳区电击亡人事故调查报告》前没有成立事故应急处置评估组对事故单位和事发地人民政府的应急处置工作进行评估，并提交《事故应急处置评估报告》，不符合《生产安全事故应急处置评估暂行办法》第六条“事故调查组应当单独设立应急处置评估组，专职负责对事故单位和事发地人民政府的应急处置工作进行评估。”和第十二条“事故调查组应当将应急处置评估内容纳入事故调查报告。”的规定。

缺少事故责任人落实调查报告提出的事故防范整改情况记录和事故相关单位落实调查报告提出的事故防范和整改措施所采取的具体举措和执行情况。”

缺少事故发生地行业主管部门对于事故防范整改落实的措施，第五款“事故发生地行业主管部门落实调查报告提出的事故防范和整改措施所采取的具体举措和执行情况。”

（八）评估组评估意见

“6.25”三亚市吉阳区电击亡人事故处置基本上做到了事故原因不查清楚不放过；事故责任单位和人员不受到处理不放过；相关人员不受到教育不放过。

表6 生产安全事故调查处理核查评估表

“6.25”三亚市吉阳区电击亡人事故

事故发生单位		广州中医药大学附属粤海医院	联系人	刘梅
事故发生地点		三亚市吉阳区八一小学内新建学生宿舍建筑工地	时间	2021.6.25
相关单位		广州中医药大学附属粤海医院、海南新坐标建筑工程有限公司、海南电网有限公司三亚供电局
阶段	项目	内容			核查意见
（1）准备阶段	（1.1）事故基本情况	2021年6月25日9时35分，三亚市吉阳区八一小学内新建学生宿舍施工工地发生一起10KV高压电线熔断掉落，触电亡人事故，事故造成一名建筑工人死亡，直接经济损失预计壹佰万元。			事故发生时间、地点、过程情况较为清楚。
	（1.2）成立调查组	由市教育局、区教育局、区应急管理局、区住建局、大东海派出所、海南电网有限责任公司三亚供电局、吉阳供电所等单位人员组成			依法成立事故调查组
（2）调查取证阶段	（2.1）现场勘查	事故发生后，区应急局到事发现场，了解事故发生情况			相关部门人员及时到现场勘查
	（2.2）物证提取	1.现场照片 2.现场笔录			照片清晰现场笔录规范
	（2.3）收集资料	相关人员身份证、相关单位营业执照、事故说明等			有行政处罚告知书、司法机关移交函等材料
	（2.4）证人证言	相关证人证言笔录齐全			询问笔录规范、笔录齐全
	（2.5）评估损失	直接经济损失100万			准确
	（2.6）应急处置评估	立即拨打120,110报警电话			相关人员有应急处置行为
（3）分析阶段	（3.1）原因分析	事故的直接原因：粤海医院未对专用10KV高压电器设备进行定期检查、年久失修、设备老化，致使针式瓷瓶裂缝恰遇当天下雨，高压产生弧光将电线熔断(摔落到院墙外击中收工返回居住地途中新坐标员工周朝晖身上，造成周朝晖触电当场死亡事故)是造成周朝晖触电死亡的直接原因。事故的间接原因： 1.粤海医院对安全生产不重视，未履行单位安全生产主体责任; 2.未建立安全生产组织机构: 3.未建立安全生产责任制; 4.未建立安全生产规章制度; 5.未保障安全生产费用开支; 6.对员工安全培训教育存在缺失; 7.隐患排查存在盲区、死角较多; 8.没有编制针对安全生产的应急预案; 9.安全管理人员的知识与能力与其岗位职责不相称: 10.对于专属高压电器的检查维护存在法规认知错误，致使高压电器年久失修，发生事故。			事故原因分析合理
	（3.2）事故定性	一般安全生产事故			准确
	（3.5）防范整改措施	广州中医药大学附属粤海医院应从这起事故中汲取深刻的教训，认真贯彻执行安全生产法律法规，加强安全教育培训，提高安全意识。并加强监管，及时发现和消除隐患，杜绝发生事故。 1、企业按照《中华人民共和国安全生产法》及有关法律、法规标准的要求，建立、健全本单位的安全生产责任制、规章制度、操作规程。 2、企业应严格落实安全生产主体责任特别是企业主要负责人必须重视安全生产，履职尽责。 3、建立安全生产管理机构、配备责任心强、能力胜任的人员担任安全管理工作。 4、加强对全员的安全生产培训和教育。 5、依法、依规提取并有效使用安全生产费用;建立隐患排查治理机制，及时排查治理隐患:编制并演练本单位的生产安全事故应急预案。 6、专业、行业部门应加强对企业单位的专业指导和行业监管。 7、非本单位的主营业务的工作应咨询或委托专业的机构来完成。			整改防范措施合理。
	（3.6）事故调查报告	事故调查组于 2021 年10月12日制作完成了事故调查报告，该报告内容包含事故相关单位和人员情况、事故发生经过和处理情况、事故造成的人员伤亡、事故原因和性质、对事故责任单位的处理建议、事故教训及防范措施、成立事故调查组情况			报告内容完整
（4）处理阶段	（4.1）调查报告提交批复	吉阳区应急管理局于 2021年10月12日将事故调查报告提交给吉阳区人民政府，并于2021年10月15日收到区政府的同意批复。			提交事故调查报告，法定时间内批复
	（4.2）调查报告公布	政府网站公布			符合要求
	（4.3）档案管理	建有专门的事故档案，档案按文件目录归档管理			依法建档
	（4.4）评估核查	结案后进行评估核查			事故结案后按规定进行评估核查

备注：相关资料见原始事故档案

三亚市吉阳区“7·4”高处坠落亡人事故

（一）事故基本情况

2021年7月4日11时，三亚人才城水质净化厂建筑施工现场发生一起现场作业人员高处坠落身亡的生产安全事故，造成一人死亡，直接经济损失120万元。

（二）事故调查、取证、处理、结案情况

事故调查处理指导思想严格按照《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规的要求组成事故调查组，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效、“四不放过”的要求，进行调查工作，查明事故发生的原因和性质，查清事故责任单位和责任人在事故中承担的责任，并提出责任追究处理建议和整改措施，形成事故调查报告，并提交、批复、处理、结案归档。此起安全事故基本做到：事故发生时，有报警、接警、信息传送、联动、启动现场应急救援；事故发生后经过区政府批准成立事故调查小组，按照职责分工进行调查取证，派员到现场勘查，进行物证提取、收集资料，并对相关人员进行询问笔录。调查组成员开会讨论研究分析事故发生的原因，确定事故性质、责任人员和责任单位，并汲取事故教训提出事故整改防范措施，形成事故调查报告。将事故调查报告提交给本级人民政府，对相关责任人员和单位依法处理，最后结案归档。

（三）评估工作组织及开展情况

三亚市吉阳区“7·4”高处坠落亡人事故结案后，区应急局、吉阳派出所、区住建局、区总工会及聘请海口均安安全生产培训中心等组成事故评估小组，制定事故评估方案，并按照方案中的评估表（见表7）对事故处置进行评估。

（四）事故责任人员责任落实情况

钟敏，该事故的直接责任人，鉴于当事人已死亡，故不追究其法律责任。

欧阳重，海南新坐标建筑工程有限公司法人和主要负责人，其主要负责人安全生产管理职责履行不到位，未切实制定、认真实施企业的安全生产规章制度和操作规程，未全面实施企业的安全教育和培训计划，未督促、检查安全生产工作，及时消除安全生产事故隐患，造成作业人员违章操作。其违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(一)、(二)、(三)、(五)项的规定，在事故责任认定上，其对事故发生负有领导责任。建议执法部门对欧阳重进行处罚。

（五）事故责任单位追究落实情况

海南新坐标建筑工程有限公司作为生产安全责任事故发生单位,建议执法部门根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第(一)款的规定，给予处罚。

浙江天成项目管理有限公司，作为对建筑施工企业负有安全生产监管职责的专业机构存在监管不力，处罚不严，隐患排查不到位，现场临边，洞口作业安全防护严重缺失。物资材料随意堆放等现象。未严格要求施工企业认真整改。应负有监督管理不到位之责，建议执法部门通报批评。

（六）事故发生单位整改防范措施落实情况

海南新坐标建筑工程有限公司要按照安全生产标准化的要求完善安全生产监督管理体制。

武汉市建材科技开发公司要加强对安全管理人员、班组长的培训，使其他必须具备与其岗位职责相适应的知识和能力，重点加强对一线员工，特别是新入职的员工的安全常识、基本安全技能、对异常状态的警示、劳动纪律、劳动防护用品的使用、操作规程现场自救互救、应急处置能力，工器具的正确使用等知识的培训;切实做好临边、洞口等高危作业环境的安全防护、警示提示、配备必需的劳动防护用品;做好危险源,隐患排查和治理的风险辨识及管理措施。

浙江天成项目管理有限公司监理单位、三亚生态环境建设发展有限公司业主单位，应切实做好监管管理工作，不讲私情，不留情面、特别是监理单位必须严监管，抓落实，依规奖惩;

（七）事故发生地政府部门整改防范措施落实情况

负有安全生产监管职责的部门应依法加强对企业的监督管理工作。

（八）存在问题和建议

在完成《三亚市吉阳区“7·4”高处坠落亡人事故事故调查报告》前没有成立事故应急处置评估组对事故单位和事发地人民政府的应急处置工作进行评估，并提交《事故应急处置评估报告》，不符合《生产安全事故应急处置评估暂行办法》第六条“事故调查组应当单独设立应急处置评估组，专职负责对事故单位和事发地人民政府的应急处置工作进行评估。”和第十二条“事故调查组应当将应急处置评估内容纳入事故调查报告。”的规定。

（九）评估组评估意见

三亚市吉阳区“7·4”高处坠落亡人事故处置基本上做到了事故原因不查清楚不放过；事故责任单位和人员不受到处理不放过；但无相关人员受教育记录且无事故发生单位、事故发生地政府部门整改措施落实记录。

表7 生产安全事故调查处理核查评估表

三亚市吉阳区“7·4”高处坠落亡人事故

事故发生单位		海南新坐标建筑工程有限公司	联系人		欧阳重
事故发生地点		海南新坐标建筑工程有限公司三亚市人才城水质净化厂工程项目施工现场，箱体-（12）轴与（13）轴交（H）轴与（E）轴与（厌）氧池顶部正方形作业12处	时间		2021.7.4
相关单位		海南新坐标建筑工程有限公司、武汉市建材科技开发公司、浙江天成项目管理有限公司、三亚市生态环境建设发展有限公司
阶段	项目	内容		核查意见
（1）准备阶段	（1.1）事故基本情况	2021年7月4日11时，三亚人才城水质净化厂建筑施工现场发生一起现场作业人员高处坠落身亡的生产安全事故，造成一人死亡。		事故发生时间、地点、过程情况较为清楚。
	（1.2）成立调查组	由区政府办、区应急局、吉阳派出所、区住建局、区总工会及聘请海口均安安全生产培训中心等单位人员组成		依法成立事故调查组
（2）调查取证阶段	（2.1）现场勘查	事故发生后，区应急局到事发现场，了解事故发生情况		相关部门人员及时到现场勘查
	（2.2）物证提取	现场照片现场笔录		照片清晰现场笔录规范
	（2.3）收集资料	相关人员身份证、营业执照、相关火化证明书、和解协议书、赔偿款收条等。		资料收集齐全
	（2.4）证人证言	相关证人证言笔录齐全		询问笔录规范、笔录齐全
	（2.5）评估损失	人民币120万元		准确
	（2.6）应急处置评估	立即拨打120、119、110救援电话		相关单位和个人有应急处置行为
（3）分析阶段	（3.1）原因分析	事故直接原因： 1、作业人员钟敏在深基坑洞口边作业没有采取任何安全防护措施，向后拖拉桶装防腐材料不慎从作业口坠入坑底而造成高处坠落死亡，是造成本次事故发生的直接原因。事故间接原因： 1.发包单位:海南新坐标建筑工程有限公司将厌氧池防水防腐项目分包给武汉市建材科技开发公司，合同管理不到位(合同未盖章)，以包代管、监管不到位。 2.施工单位:武汉市建材科技开发公司作为具体实施施工作业未认真履行企业安全生产主体责任，未健全安全生产责任制临边防护不到位，安全隐患排查不全面，风险辨识不到位、教育培训流于形式。劳动防护管理不严，安全监管不到位，安全员知识能力较差，施工现场混乱，安全交底形流于式。 3.监理单位:浙江天成项目管理有限公司，三亚市人才城水质净化厂工程项目未履行职责，隐患排查不到位，对现场员工违章违规作业纠正处理不严。 4.业主单位:三亚市生态环境建设发展有限公司，未认真履行对施工单位、监理单位安全生产监督职责，对现场管理的乱象视而不见。		事故原因分析合理
	（3.2）事故定性	一般安全生产事故		准确
	（3.3）责任分析	1、钟敏对事故发生负有直接责任 2、欧阳重，海南新坐标建筑工程有限公司法人和主要负责人，履行安全生产管理职责不到位。 3、海南新坐标建筑工程有限公司以包代管，履行安全生产管理职责不到位对事故发生负有间接责任。 4、武汉市建材科技开发有限公司履行安全生产管理职责不到位，对事故发生负有间接责任。 5、浙江天成项目管理有限公司履行职责，隐患排查不到位，对现场员工违章违规作业纠正处理不严，对事故发生负有间接责任。 6、三亚市生态环境建设发展有限公司未认真履行对施工单位、监理单位安全生产监督职责，对现场管理的乱象视而不见，对事故发生负有间接责任。		准确
	(3.4) 责任追究和落实	1、钟敏，该事故的直接责任人，鉴于当事人已死亡，故不追究其法律责任。 2、海南新坐标建筑工程有限公司作为生产安全责任事故发生单位,建议执法部门根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第(一)款的规定，给予处罚。 3、浙江天成项目管理有限公司，作为对建筑施工企业负有安全生产监管职责的专业机构存在监管不力，处罚不严，隐患排查不到位，现场临边，洞口作业安全防护严重缺失。物资材料随意堆放等现象。未严格要求施工企业认真整改，应负有监督管理不到位之责，建议执法部门通报批评。 4、欧阳重，海南新坐标建筑工程有限公司法人和主要负责人，其主要负责人安全生产管理职责履行不到位，未切实制定、认真实施企业的安全生产规章制度和操作规程，未全面实施企业的安全教育和培训计划，未督促、检查安全生产工作，及时消除安全生产事故隐患，造成作业人员违章操作。其违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(一)、(二)、(三)、(五)项的规定，在事故责任认定上，其对事故发生负有领导责任。建议执法部门对欧阳重进行处罚。		有行政处罚告知书，合法合规
	（3.5）防范整改措施	1、海南新坐标建筑工程有限公司要按照安全生产标准化的要求完善安全生产监督管理体制; 2、武汉市建材科技开发公司要加强对安全管理人员、班组长的培训，使其他必须具备与其岗位职责相适应的知识和能力，重点加强对一线员工，特别是新入职的员工的安全常识、基本安全技能、对异常状态的警示、劳动纪律、劳动防护用品的使用、操作规程现场自救互救、应急处置能力，工器具的正确使用等知识的培训;切实做好临边、洞口等高危作业环境的安全防护、警示提示、配备必需的劳动防护用品;做好危险源,隐患排查和治理的风险辨识及管理措施。 3、浙江天成项目管理有限公司监理单位、三亚生态环境建设发展有限公司业主单位，应切实做好监管管理工作，不讲私情，不留情面、特别是监理单位必须严监管，抓落实，依规奖惩; 4、负有安全生产监管职责的部门应依法加强对企业的监督管理工作。		整改防范措施合理，有明确的整改落实情况
	（3.6）事故调查报告	事故调查组于 2021 年7月19日制作完成了事故调查报告，该报告内容包含事故相关单位和人员情况、事故发生经过和处理情况、事故造成的人员伤亡和损失情况、事故原因和性质、对事故责任单位的处理建议、事故教训及防范措施、成立事故调查组情况		报告及时内容基本完整
（4）处理阶段	（4.1）调查报告提交批复	1、吉阳区应急管理局于 2021 年9 月2日将事故调查报告提交给吉阳区人民区政府，并于2021年9月22日收到区政府的同意批复。 2、吉阳区人民区政府于2021年10月18日将事故调查报告移交给三亚市综合行政执法局。		按法定时间内提交事故调查报告，在法定时间内批复调查报告。
	（4.2）调查报告公布	政府网站公布		符合要求
	（4.3）档案管理	建有专门的事故档案，档案按文件目录归档管理		依法建档
	（4.4）评估核查	结案后进行评估核查		事故结案后按规定进行评估核查

备注：相关资料见原始事故档案

吉阳区2021年安全事故处罚情况统计表
序号	事故名称	处罚企业（万元）	处罚个人（万元）
1	“3.6”吉阳区津海建材城建筑工人杨心锋坠楼事故	20	1.746
2	“5.16”吉阳区三亚学院校区内发生一起车辆侧翻事故	约谈	约谈
3	“5.18”南丁村封塘二组的楷纳再生资源有限公司的回收场内发生爆炸事件	9	0
4	“5.25”亚龙湾1号度假酒店工地工人死亡事故	40	0
5	“6.22”亚龙湾5号别墅度假酒店别墅区安全事故	22	0.63
6	“6.25”榆林八一小学工地触电亡人事故	22	3.3
7	“7·4”高处坠落亡人事故	22	1.836