“1.3”三亚市吉阳区万科森林1号楼美术馆高处坠落事故调查报告

2022年1月3日15：07，海南域琛清洁环保有限公司在位于三亚市吉阳区万科森林公司1号楼美术馆进行玻璃清洁作业时，发生一起高处坠落一般事故，事故造成1人当场死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《海南经济特区安全生产条例》等有关法律法规规定，吉阳区人民政府高度重视，授权吉阳区应急管理局牵头，会同区住建局、区总工会、荔枝沟派出所、安全生产专家成立“1.3”高处坠落事故调查组，由欧江萍担任组长，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的工作原则，深入开展事故调查工作，通过现场勘察、调查取证，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位、人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施与建议。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位概况

1.海南域琛清洁环保有限公司（劳务用工单位）

公司类型：有限责任公司；法定代表人：陈立志（身份证号421126********0517）；注册资本：捌佰万圆整；成立日期：2014年11月19日；营业期限：2014年11月19日至2064年11月18日；经营范围：保洁服务，大型商场综合管理服务，管道疏通，园林绿化工程。

2.深圳市万科物业服务有限公司海南分公司（业主单位）

公司类型：其他有限责任公司分公司；负责人：宋澜涛（身份证号370281********4233）；成立日期：2010年08月26日；营业期限：2010年08月26日至2062年01月16日;经营范围：经营物业的管理、维修、服务、楼宇机电设备、环境卫生及绿化的管理；家政服务；房屋租赁业务；销售自有物业；各类技术防范工程设计、安装、维修，从事自有物业管理范围内的二次供水设施清洗消毒业务；防盗报警系统、安全防范电视监控系统、楼寓防盗电子对讲系统、门禁系统、巡更系统工程、停车场管理系统工程设计、安装、维修；园林绿化服务，机动车辆停放服务，酒店管理，日用百货，国内贸易，电子商务，网络技术服务，广告业务，信息咨询，活动策划，票务代理；房地产经纪、咨询；兴办实业；泳池服务；园林绿化工程。

3.海南富强人力资源管理有限公司（劳务派遣单位）

公司类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：李花平（身份证号422128********0528）；注册资本：伍佰万圆整；成立日期：2019年05月14日；营业期限：长期；经营范围：劳务派遣，办公室保洁服务，专业保洁服务，其他清洁服务，其他人力资源服务，创业人才引进咨询与策划服务，企业形象策划咨询，职业中介服务。

    （二）有关合同签订情况

1.深圳市万科物业服务有限公司海南分公司（甲方）委托海南域琛清洁环保有限公司（乙方）承包甲方营销海上案场服务租之清洁服务。清洁服务范围：除业主专有部分以外的广场、道路、公共设施设备、公共场地、园林绿化、沟渠池井、水景喷泉等一切公共区域的日常保洁、垃圾收倒、冲洗服务。服务期限：2021年12月1日起至2022年11月30日止。服务方式：乙方采用包工具、包设备、包员工、包安全的全包方式。服务费用：人民币¥791760.00元整（大写：人民币柒拾玖万壹仟柒佰陆拾元）。

2.海南域琛清洁环保有限公司委托海南富强人力资源管理有限公司（乙方）提供人力资源外包服务。服务期限：2019年2月1日起至2022年1月31日止。合同金额：按照甲方每月代发工资人数，按每人每月50元收到外包服务。2019年4月16日，双方签订《人力资源外包服务补充协议》，协议变更部分条款为：乙方负责所有的人员管理，以及招聘劳动争议纠纷的案件，以及财产纠纷，以及其他跟乙方所产生的一切法律的纠纷问题，全部都由乙方自行承担，责任跟甲方无关。

3.海南富强人力资源管理有限公司（甲方）与聘任董少琼（乙方）从事保洁员岗位（工种），在合同期内服从甲方因工作需要调整其工作岗位。合同服务期限：2021年10月19日起至2022年10月18日止。

（三）有关人员基本情况

1.董少琼（事故死者），男，黎族，身份证号：460200********3133，海南域琛清洁环保有限公司保洁员（2021年10月19日入职公司）。事发时正在进行1号楼美术馆二楼成本结算办公室的清洁玻璃作业。

2.李德良，男，年龄61岁，海南域琛清洁环保有限公司保洁员（2021年10月入职公司）。事发时与死者在同一区域一起执行清洁玻璃作业，为事故现场目击人。

3.吕狗仔，男，身份证号：460200********3135，海南域琛清洁环保有限公司保洁班长（2021年11月入职公司）。事发时在1号楼美术馆二楼安排清洁玻璃作业，为事故现场目击人。

4.李胜，男，身份证号：511024********311X，深圳市万科物业服务有限公司海南分公司保安员（2021年7月入职公司）。事故现场目击人，参与现场应急救援工作。

5.高康福，男，身份证号：460200********3150，深圳市万科物业服务有限公司海南分公司外包单位（思科公司）保安员（2020年3月入职公司）。事故现场目击人，参与现场应急救援工作。

6.陈立志，男，身份证号：421126********0517，海南域琛清洁环保有限公司法定代表人。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2022年1月3日14时左右，海南域琛清洁环保有限公司保洁班长吕狗仔与其他4名保洁员进入1号楼美术馆各办公室开展清洁玻璃作业，保洁员董少琼、李德良两人在二楼成本结算办公室进行清洁玻璃作业。据李德良讲述，作业期间，董少琼通过窗户爬出办公室外部，在1号楼美术馆大门入口的挑檐（飘台）上清洁外侧玻璃。15：07分，董少琼从二楼外部的挑檐（飘台）西侧与墙壁的间隙处摔落至水泥地面。

（二）事故救援情况

事故发生时，正在1号楼美术馆执行任务的深圳市万科物业服务有限公司海南分公司保安员李胜、高康福正好经过大门口，看到董少琼摔落后趴倒在地面上，海南域琛清洁环保有限公司员工吕狗仔、李德良在听到保安喊声后，立即跑到楼下查看情况。据现场人员反映，董少琼当时趴倒在水泥地面上一动不动，头部、嘴巴、鼻子、眼睛出血。保安员李胜马上电话拨打120请求救援，另外一名保安员高康福用对讲机通知现场班长和大班长过来现场，大班长张招宁赶到现场后，立即对董少琼实施了人工呼吸、心脏复苏急救措施。高康福在现场维护秩序，疏散无关人员。约15：30左右，120救护车赶到现场急救，约20分钟后宣布董少琼抢救无效死亡。

（三）事故报告情况

1.深圳市万科物业服务有限公司海南分公司

（1）15：07董少琼高空坠落后，深圳市万科物业服务有限公司海南分公司保安员李胜立即电话报告120，约20分钟后，120赶到现场急救。

（2）15：20左右，深圳市万科物业服务有限公司海南分公司安防经理林生拨打110报警；15：50左右，报告荔枝沟派出所值班民警。

（3）16：00左右，吉阳区应急管理局接到荔枝沟派出所报告后，立即会同吉阳区住建局、荔枝沟派出所、法医、吉阳分局技术部门、落笔村委会、罗蓬村委会等相关部门和单位负责人赶赴事发现场，开展事故现场处置、现场初步勘察和善后工作等。

2.海南域琛清洁环保有限公司

15：07董少琼高空坠落后，海南域琛清洁环保有限公司保洁班长吕狗仔立即拨打电话向区域经理符积永报告，符积永接到报告后立即向法人陈立志报告，未有向外部应急救援机构和政府报告的记录。

（四）善后处理情况

事故发生后，1月3日，死者家属与海南域琛清洁环保有限公司进行沟通，在当日支付了5万元安葬费及其他现场急救费用后，将死者遗体搬离事发现场，根据当地风俗习惯及时安葬，其他善后工作后续开展。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

（一）事故伤亡情况

事故造成1人死亡。

（二）直接经济损失

事故直接经济损失预计：玖拾万元。

四、事故发生原因及性质

（一）现场勘察情况

1.事发地情况：事故现场位于三亚万科森林公园1号楼美术馆大门口的挑檐（飘台），挑檐（飘台）离地高约4.17米，南部与美术馆二楼成本办公室相邻，其余三面镂空（其中与西侧墙壁间隙约0.84米，东面和南面空旷），镂空面均无防护栏。

    2.事故发生现场情况：现场无从一楼至二楼挑檐（飘台）的攀爬器具、二楼未设置通向挑檐（飘台）的门；1号楼美术馆二楼成本结算办公室内留有一清洁用水桶，靠窗一椅子上留有脚印，南侧玻璃窗有2扇窗处于打开状态（下部间隙可容纳成人通过）；挑檐（飘台）的天面留有较多杂乱脚印，外部玻璃有清洁的痕迹；事故现场监控录像显示15:07董少琼（死者）从挑檐（飘台）西侧坠落。通过现场勘察和查看视频，结合李胜、高康福、李德良的询问记录，确认董少琼在对1号楼美术馆二楼成本结算办公室的玻璃进行清洗时，从南侧的窗口爬到室外的挑檐（飘台）继续进行玻璃清洗作业，在作业过程中，不慎从西侧临边处坠落，导致死亡。

    （二）鉴定情况

2022年1月3日，三亚市公安司法鉴定中心出具了《法医检验尸体死因通知》（（2022）第001号），检验结论：死者董少琼系生前高坠死亡。

（三）调查情况

经对事发现场勘察，查阅档案资料，对相关人员等进行笔录询问（详见附件），调查了解掌握情况如下：

1.事发当天的吉阳区天气情况：晴转多云，温度19-26℃，东风2级。经询问事发当日有关现场人员，当天清洁玻璃作业时，有阳光，视线较好，小风。

2.未收到关于董少琼精神状况不佳、身体状况不健康等异常情况报告。

3.董少琼未持证进行了高空临边作业，海南域琛清洁环保有限公司和深圳市万科物业服务有限公司海南分公司现场均未安排作业监护工作。

4.董少琼参加了深圳市万科物业服务有限公司海南分公司2021年9月23日组织的《作业过程安全培训》，有培训签到表，没有培训具体内容、考核、风险告知等记录。

5.海南域琛清洁环保有限公司未提供董少琼上岗前三级安全教育培训并经考核合格。

6.海南富强人力资源管理有限公司未提供劳动派遣前安全生产培训教育记录。

（四）直接原因

临边高空作业现场未进行风险评估、未履行作业审批、未开展监护管理，作业人员未持证上岗，作业过程未佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品，作业人员在作业过程疏于观察，从二楼挑檐（飘台）西侧与墙壁之间的间隙摔落地面，导致死亡。

（五）间接原因

1.海南域琛清洁环保有限公司对作业缺乏严密组织和有效管理，未能及时发现并消除违章作业的事故隐患。

2.深圳市万科物业服务有限公司海南分公司对外包单位人员管理和安全监督缺失，安全生产培训教育和现场管理不到位。

3.海南富强人力资源管理有限公司对劳动派遣的员工疏于监管，缺少安全生产教育和培训。

（六）事故性质

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三条，事故调查组认定，此次事故为一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及事故相关方处理建议

根据调查事实，对事故相关责任单位、责任人提出如下责任认定和处理建议。

（一）海南域琛清洁环保有限公司

1.责任认定：海南域琛清洁环保有限公司安全生产主体责任落实不到位，未建立健全安全管理体系制度，未制定高空作业管理规定，未安排对危险作业进行监护管理；对被派遣劳动者的岗位安全操作规程和安全操作技能教育和培训不到位，导致了事故发生。发生事故后，未能及时报告当地安全生产监督管理部门，对本次事故应负主要责任。

2.判定依据：违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十八条、第四十四条、第八十三条。

3.处理建议：按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条，建议综合行政执法部门给予相应的行政处罚。

（二）深圳市万科物业服务有限公司海南分公司

1.责任认定：深圳市万科物业服务有限公司海南分公司未与外包单位签订专门的安全生产管理协议，对外包单位实行安全生产统一协调与管理不到位，对本次事故应负次要责任。

2.判定依据：违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条。

3.处理建议：按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条，建议综合行政执法部门给予相应的行政处罚，责令限期改正。

（三）海南富强人力资源管理有限公司

1.责任认定：海南富强人力资源管理有限公司为死者员工的签约单位，在劳务派遣到海南域琛清洁环保有限公司前，未履行必要的安全生产教育和培训，对本次事故应负次要责任。

2.判定依据：违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第二十八条。

3.处理建议：按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，建议综合行政执法部门给予相应的行政处罚，责令限期改正。

（四）海南域琛清洁环保有限公司法定代表人陈立志

1.责任认定：陈立志作为海南域琛清洁环保有限公司主要负责人职责履行不到位，对此次事故负有管理责任。

2.判定依据：违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条。

3.处理建议：按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条，建议综合行政执法部门给予其上一年年收入百分之四十的罚款。

（五）海南域琛清洁环保有限公司董少琼

1.责任认定：董少琼在作业过程中，未严格落实岗位安全责任，未遵守公司安全生产规章制度和操作规程，在未有安全防护措施的条件下，擅自进行临边高处作业，导致事故发生，应负有事故直接责任。

2.判定依据：违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条。

3.处理建议：由于责任人员已经死亡，免除处罚。

六、事故防范和整改建议

针对该起事故原因及暴露出的问题，事故调查组提出如下事故防范和整改建议：

（一）迅速组织开展安全检查，落实好政府监管责任和企业主体责任，及时消除事故隐患。

辖区各企业应当深刻吸取事故教训，举一反三，立即组织开展全面隐患排查与治理工作，通过自查自纠，及时消除事故隐患；各企业应严格落实全员安全生产责任制，强化培训教育和现场安全管控，杜绝类似事故的再次发生。

行业主管部门应履行监管职责，开展危险作业专项安全整治活动，督促管辖范围内企业建立健全全员安全生产制，督促企业落实好安全生产主体责任。

（二）按照“四不放过”原则，约谈事故相关单位负责人，督促落实全员安全生产责任制，建立健全双重预防机制，预防生产安全事故的发生。

海南域琛清洁环保有限公司进一步强化和落实全员安全生产责任制，明确各岗位责任人员、责任范围和考核标准；确保公司安全生产投入到位，持续改善安全生产条件，为员工提供符合标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员规范佩戴与使用；建立健全安全操作规程，严格执行危险作业管理制度，加强作业过程的安全管控，强化从业人员的教育培训，确保遵守操作规程和落实安全措施；定期组织辨识作业环境危险因素，建立风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制；关注从业人员的身体、心理状况和行为习惯，防范从业人员行为异常导致事故发生；编制并持续完善公司生产安全事故应急救援预案，及时、如实向有关部门报告生产安全事故，并通过定期组织培训与演练，提高员工安全意识与应急处置能力。

深圳市万科物业服务有限公司海南分公司进一步强化和落实全员安全生产责任制，明确各岗位责任人员、责任范围和考核标准；加强承包单位的安全管理工作，签订专门的安全生产管理协议，或在承包合同中约定各自的安全生产管理职责，对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，督促整改闭环；加强对被派遣劳动者的统一管理，进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，并建立安全生产教育和培训档案；向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；持续完善公司生产安全事故应急救援预案，及时、如实向有关部门报告生产安全事故，并通过定期组织培训与演练，提高从业人员安全意识与应急处置能力。

海南富强人力资源管理有限公司应进一步落实好企业安全生产主体责任，应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训，规范建立安全生产教育和培训档案。