吉阳区应急管理局

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关规定，现将事故调查报告向社会公开。详情见附件。

 附件：三亚市吉阳区“7·4”高处坠落亡人事故调查报告

  三亚市吉阳区应急管理局

三亚市吉阳区“7·4”高处坠落亡人事故

调查报告

2021年7月4日11时，三亚人才城水质净化厂建筑施工现场发生一起现场作业人员高处坠落身亡的生产安全事故，造成一人死亡，直接经济损失120万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、等法律、法规、规章、标准及规范的要求，吉阳区人民政府遵循精简效能的原则授权吉阳区应急管理局牵头成立事故调查组、调查组成员单位为吉阳派出所、区住建局、区总工会及聘请海口均安安全生产培训中心，事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效、“四不放过”的要求，进行调查工作，现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本信息

（一）事故名称：三亚市吉阳“7·4”高处坠落亡人事故

（二）发包单位：海南新坐标建筑工程有限公司

（三）施工单位：武汉市建材科技开发公司

（四）项目名称：三亚市人才城水质净化厂工程项目

（五）事故发生地点：海南新坐标建筑工程有限公司三亚市人才城水质净化厂工程项目施工现场，箱体-（12）轴与（13）轴交（H）轴与（E）轴与（厌）氧池顶部正方形作业12<×1m>处

（六）事故发生时间：2021年7月4日10时50分

（七）伤亡情况：1人死亡，无人受伤

（八）直接经济损失：120万元

二、事故发生企业基本情况

武汉市建材科技开发公司，经营范围：建筑材料的技术开发，转让和科工贸一体化服务；建筑材料销售和承担各类房屋建筑防水工程施工；建筑工程、装饰工程、防腐工程、保温工程施工；水电设备、暖通设备安装、维修（国家有专项规定的项目经审批后方可经营）

三、现场人员基本情况

1.姓名:钟 敏，性别：男，身份证号:421122XXXXXX6858，现场作业人员事故中已死亡；

2.姓名:吕春根，性别：男，身份证号:410723XXXXXX3771，现场管理人员，唯一一名发现受害人从作业口坠落厌氧池底的目击证人，并参与了现场施救，也是119、120报警者；

3.姓名:甘 有，性别：男，身份证号:512225XXXXXX5893,班组组长，甘有听到吕春根呼叫后第一赶到现场，下到厌氧池底施救人员；

4.姓名:郭宫民，性别:男，身份证号:410521XXXXXX30352，外协人员闻信赶来施救者；

5.姓名:吴秀海，性别：男，身份证号:420381XXXXXX1516，职务:总监理，闻信后赶来现场指挥救援，并下达停工令；

6.姓名:王启庄，性别:男，身份证号:460028XXXXXX0010，职务:安全员，闻信后赶来现场，维持秩序，保护现场；

7.姓名:邢曾碧，性别:男，身份证号:460033XXXXXX5071，职务:业主代表，11点40分钟接到电话后12点08分赶到现场，了解情况，向法人汇报。

四、事故经过及现场处置情况

2021年7月4日10时50分，厌氧池防水防腐处理班组员工钟敏在箱体（12）轴（13）轴交（H）轴（E）轴处拖拉桶装防腐材料（重50kg）中，从身后作业口（1×1m）坠入厌氧池底部（距作业口面7.4m），现场管理人员吕春根发现钟敏从作业口坠落后，立即大声呼叫，与现场临近的班组长甘有一并找来绳索和长梯，甘有顺梯下到厌氧池底部，发现钟敏七窍流血，伤势太重，呼喊毫无反应不敢搬动伤者，便叫吕春根赶紧报119、120，并呼叫其他人员前来帮忙，郭富民，吴秀海等人赶到后。了解情况，只能等119、120来处理，119赶到后，将伤者从厌氧池底部吊运到厌氧池箱体平面，经120现场医护人员检验伤者钟敏已无生命迹象，法医鉴定和110赶到现场勘查后，通知殡仪将死者钟敏运至殡仪馆。

五、事故应急处置及善后工作

事故发生后，区委、区政府高度重视，立即组织相关部门第一时间赶到现场，了解情况对善后工作做出了明确要求并成立了事故调查组。

事故发生后，海南新坐标建筑工程有限公司配合区应急管理局，安抚家属并达成事故赔偿协议，死者家属于2021年7月9日已收到全部事故赔偿款。

六、事故发生的原因性质及事故等级认定

事故调查组本着科学严谨，依法依规，实事求是，注重实效的原则，通过现场勘查、检验、调阅相关资料、证据、证物、询问有关人员经过分析、讨论做出如下认定：

（一）事故直接原因

作业人员钟敏在深基坑洞口边作业没有采取任何安全防护措施，向后拖拉桶装防腐材料不慎从作业口坠入坑底而造成高处坠落死亡，是造成本次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.发包单位：海南新坐标建筑工程有限公司将厌氧池防水防腐项目分包给武汉市建材科技开发公司，合同管理不到位（合同未盖章），以包代管、监管不到位；

2.施工单位：武汉市建材科技开发公司作为具体实施施工作业未认真履行企业安全生产主体责任，未健全安全生产责任制，临边防护不到位，安全隐患排查不全面，风险辨识不到位，教育培训流于形式，劳动防护管理不严，安全监管不到位，安全员知识能力较差，施工现场混乱，安全交底形流于式；

3.监理单位：浙江天成项目管理有限公司，三亚市人才城水质净化厂工程项目未履行职责，隐患排查不到位，对现场员工违章违规作业纠正处理不严；

4.业主单位：三亚市生态环境建设发展有限公司，未认真履行对施工单位、监理单位安全生产监督职责，对现场管理的乱象视而不见。

（三）事故性质

经过调查认定，三亚市吉阳区“7·4”高处坠落亡人事故是一起生产安全责任事故。

（四）事故等级

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条第（四）款的规定，本次事故属一般生产安全事故。

七、事故责任认定及处理建议

1.海南新坐标建筑工程有限公司作为生产安全责任事故发生单位，建议执法部门根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第（一）款的规定，给予处罚。

2.浙江天成项目管理有限公司，作为对建筑施工企业负有安全生产监管职责的专业机构存在监管不力，处罚不严，隐患排查不到位，现场临边，洞口作业安全防护严重缺失，物资材料随意堆放等现象，未严格要求施工企业认真整改，应负有监督管理不到位之责，建议执法部门通报批评。

3.欧阳重，海南新坐标建筑工程有限公司法人和主要负责人，其主要负责人安全生产管理职责履行不到位，未切实制定、认真实施企业的安全生产规章制度和操作规程，未全面实施企业的安全教育和培训计划，未督促、检查安全生产工作，及时消除安全生产事故隐患，造成作业人员违章操作。其违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）、（二）、（三）、（五）项的规定，在事故责任认定上，其对事故发生负有领导责任。建议执法部门对欧阳重进行处罚。

八、事故教训

通过事故调查分析，本次事故应深刻汲取以下教训：

（一）落实企业安全生产主体责任不能只停留在口头上，而是必须建立健全并落实全员安全生产责任制，规章制度和操作规程；

（二）对员工的培训应分类、分级、有针对性；

（三）对安全生产要舍得投入，安全防护措施要全面有效；

（四）安全管理人员，特别是班组长的责任性，能力必须与其岗位相适应；

（五）隐患排查不能走过场，应分析隐患存在的原因，以及可能造成的后果，并对安全隐患问题如何整改，如何防范，要责任到人，措施、资金到位，并限时完成；

（六）要严格处罚、习惯性、普遍性的违章违规行为，对及时纠正违章违规现象行为的要给予奖励；

（七）对于在危险性较大的作业场应加强从业人员的风险防范意识和安全教育培训力度，并设立专人专职零距离监管。

九、整改建议

（一）企业要按照安全生产标准化的要求完善安全生产监督管理体制；

（二）加强对安全管理人员、班组长的培训，使其他必须具备与其岗位职责相适应的知识和能力，重点加强对一线员工，特别是新入职的员工的安全常识、基本安全技能、对异常状态的警示、劳动纪律、劳动防护用品的使用、操作规程现场自救互救、应急处置能力，工器具的正确使用等知识的培训；

（三）切实做好临边、洞口等高危作业环境的安全防护、警示提示、配备必需的劳动防护用品；

（四）做好危险源，隐患排查和治理的风险辨识及管理措施；

（五）监理单位、业主单位应切实做好监管管理工作，不讲私情，不留情面、特别是监理单位必须严监管，抓落实，依规奖惩；

（六）负有安全生产监管职责的部门应依法加强对企业的监督管理工作。

                             “7·4”高处坠落亡人事故调查组

                       2021年9月29日

   （此件主动公开）