吉阳区应急管理局

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关规定，现将事故调查报告向社会公开。详情见附件。

附件：关于“6.22”亚龙湾5号别墅区施工墙体打击事故调查报告

三亚市吉阳区应急管理局

关于“6.22”亚龙湾5号别墅区施工墙体打击事故调查报告

 2021年6月22日早上9点32分，亚龙湾5号别墅度假酒店别墅区182号（私人住宅）房发生一起墙体打击事故，事故直接造成现场1名务工人员死亡。

事故发生后，为尽快查明事故原因，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《海南经济特区安全生产条例》等法律、法规、规章、标准及规范的规定，吉阳区人民政府授权吉阳区应急管理局成立事故调查组，对事故进行调查。事故调查组组长由吉阳区应急管理局局长欧江萍担任，事故调查组成员单位分别为：吉阳区应急管理局、吉阳区住建局、亚龙湾派出所。调查组严格按照“四不放过”和“依法依规、实事求是”的原则，对事故进行调查了解，事故调查组通过现场勘察、调查取证、调查询问相关人员、综合分析，查明了事故的经过和原因，认定了事故性质和责任，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出防范措施及建议。

现将有关调查情况报告如下：

一、事故基本信息

事故名称：“6.22”亚龙湾5号别墅区施工墙体打击事故

事故单位全称： 海南铭何建筑装修工程有限公司

事故调查处理单位：三亚市吉阳区人民政府

事故发生地点：亚龙湾5号别墅度假酒店别墅区182号房

事故发生时间：2021年6月22日早上9点32分左右          

事故伤亡情况：1人死亡

事故直接经济损失：118万元

   二、事故发生企业情况

海南铭何建筑装修工程有限公司，该公司成立于2018-12-20至长期，公司地址位于：海南省海口市秀英区科技大道西侧西城秀苑A-416号，统一信用代码：91460100MA5T7KXXXX，注册资本：伍佰万元人民币，法定代表人：梁科明。经营范围：建筑工程、装饰工程、园林景观工程、绿化工程、机电安装工程、市政工程、钢结构工程、防水工程、幕墙工程、建筑智能化工程、水电工程、强弱电工程、室内设计、货物运输、土石方工程。

三、事故现场情况

2021年6月22日9点32分许，接到亚龙湾派出所电话，吉阳区亚龙湾5号别墅度假酒店别墅区182号房发生一起伤亡事故，接到来电后吉阳区应急管理局联合区住建局前往吉阳区亚龙湾5号别墅度假酒店别墅区进行现场情况了解。经了解，死者：李素芬（50岁，身份证号：5109219XXXXXX1765，四川省蓬溪县回水乡三叉河村8社30号），隶属于海南铭何建筑装修工程有限公司工人何继成的母亲，由何继成招聘进公司2天，还未签合同，于6月22日上午在亚龙湾5号别墅度假酒店别墅区182号房进行施工，当时现场两人在施工，上午9时32分，李素芬在二层卧室进行拆除墙体时，因距离墙体太近，被墙体掉落砖块打中头部，当时李素芬正确佩戴安全帽，砖块打穿安全帽，导致李素芬受伤严重。同事（蒋进）发现后，立即拨打120，120到达现场后，现场确认李素芬已死亡。 

事故现场如图：

    四、事故现场在场人员基本信息

冯伟：男，47岁，身份证号码：51302619XXXXXX3815，海南铭何建筑装修工程有限公司的工人，是第一个发现死者的人员。

蒋进：男，36岁，身份证号码：42060219XXXXXX0553，海南铭何建筑装修工程有限公司生产经理。

五、事故发生经过及善后处理工作

（一）事故发生经过

2021年6月22日9点32分许，接到亚龙湾派出所电话，吉阳区亚龙湾5号别墅度假酒店别墅区182号房发生一起伤亡事故，接到来电后吉阳区应急管理局联合区住建局前往吉阳区亚龙湾5号别墅度假酒店别墅区进行现场情况了解。经了解，死者：李素芬（女，50岁，身份证号：5109219XXXXXX1765，四川省莲溪县回水乡三叉河村8社30号），隶属于海南铭何建筑装修工程有限公司工人李继成的母亲，于6月22日上午在亚龙湾5号别墅度假酒店别墅区182号房进行施工，当时现场两人在施工，上午9时32分，李素芬在二层卧室进行拆除墙体时，因距离墙体太近，被墙体掉落砖块打中头部，当时李素芬正确佩戴安全帽，砖块打穿安全帽，导致李素芬受伤严重。同事（蒋进）发现后，立即拨打120，120到达现场后，现场确认李素芬已死亡。 事故发生后，酒店方（亚龙湾5号别墅度假酒店）随即报告行业主管部门。吉阳区应急管理局、吉阳区住建局、亚龙湾派出所接到通知后，上午10:30分联合前往事故现场进行调查。  

（二）事故损失情况

 人员伤亡：事故造成一人死亡。李素芬（死者），女，50岁，四川省蓬溪县回水乡三叉河村人，身份证号：5109219XXXXXX1765。  

 直接经济损失：经调查统计，事故造成直接经济损失约人民币118万元。

（三）事故应急处置及善后工作

现场处置：事故发生后，区委、区政府高度重视，立即组织相关部门第一时间赶赴事故现场指挥救援和善后处理工作，派出所对事故区域设置警戒、封锁事故区域，对现场秩序进行维护，吉阳区应急管理局工作人员及专家进行事故现场调查取证。并要求该项目施工单位暂停施工，积极配合做好现场的安全防护措施。

善后工作：事故发生后，海南铭何建筑装修工程有限公司配合区应急管理局，积极做好善后工作，和家属最终协调达成赔偿金额，并签订事故协调赔偿协议。

六、事故发生原因及性质认定

为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了大量的调查询问取证工作，对事故现场进行详细的勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，基本查清了事故原因和性质。

（一）直接原因

拆除墙体时，死者李素芬安全意识淡薄，因距离墙体太近，被墙体掉落砖块打中头部，是导致此次事故的直接原因。

（二）间接原因

海南铭何建筑装修工程有限公司未全面落实企业安全生产主体责任，现场作业过程安全管控不严，施工现场未设置警戒线，未对施工人员操作证进行核查，未进行安全技术交底工作，未对施工现场的安全开展巡查检查未健全安全生产责任制，对员工进行培训教育不到位，未及时督促、检查安全生产工作，消除安全生产事故隐患，无人员现场监督管理，未严格执行安全管理制度。

（三）事故认定

经调查认定，“6.22”三亚市吉阳区亚龙湾5号别墅区施工墙体打击事故是一起一般生产安全责任事故。

七、事故责任分析及处理建议

根据事故原因调查，依据有关法律法规规定，对事故有关责任人员和责任单位进行事故责任认定，并提出如下处理意见：

（一）事故责任人员

李素芬：海南铭何建筑装修工程有限公司招聘的现场施工人员。安全意识淡薄，现场未做安全警示标志，距离砸墙位置过于靠近，直接造成其本人被物体打击死亡的事故发生，在事故责任认定上，其对事故发生负有直接和主要责任。鉴于其在事故中已死亡，建议不追究其法律责任。

冯伟：海南铭何建筑装修工程有限公司的工人。安全生产管理职责履行不到位，未切实认真实施企业的安全生产规章制度和操作规程，未全面实施企业的安全教育和培训计划，未督促、检查现场工人的安全生产工作，及时消除安全生产事故隐患，造成事故发生，对事故的发生负间接责任。

蒋进：海南铭何建筑装修工程有限公司的生产经理。安全生产管理职责履行不到位，未切实认真实施企业的安全生产规章制度和操作规程，未落实对施工人员教育培训，未做好施工前安全技术交底和危险因素告知，未落实巡查安全巡查，未及时制止工人的不安全行为，造成本公司作业人员发生墙体打击。对事故发生负有监管不力的间接责任。

（二）事故责任单位

海南铭何建筑装修工程有限公司：海南铭何建筑装修工程有限公司未全面落实企业安全生产主体责任，未健全安全生产责任制，对员工进行培训教育不到位，未及时督促、检查安全生产工作，消除安全生产事故隐患，作业现场安全管理不力，对事故的发生负有安全管理责任。建议由有执法权的相关职能部门依据有关法律规定对其进行处罚。

梁科明，海南铭何建筑装修工程有限公司法人和主要负责人。其主要负责人安全生产管理职责履行不到位，未切实制定、认真实施企业的安全生产规章制度和操作规程，未全面实施企业的安全教育和培训计划，未督促、检查安全生产工作，及时消除安全生产事故隐患，造成作业人员违章操作。其违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）、（二）、（三）、（五）项的规定，在事故责任认定上，其对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》九十二条第（一）项的规定，建议负有安全生产监督管理职责的部门对其处上一年年收入30%罚款的行政处罚。

八、事故教训和整改措施 

（一）加强领导，严格落实安全生产主体责任。各单位要进一步提高安全生产工作重要性的认识，加强监管主体职责，牢固树立安全生产的责任感和使命感，采取切实有效的措施，加大工作力度，进一步堵塞安全管理漏洞。 

   （二）加强安全监管力度，督促企业落实主体责任。各相关部门要深刻吸取事故教训，举一反三，认真落实企业安全生产主体责任，明确职责，进一步完善安全生产管理制度，加大监督监察力度，进一步规范和完善管理机制，健全管理管控体系，严格根据“三管三必须”的要求，督促企业落实安全生产主体责任，杜绝“三违”行为。

（三）加强安全教育培训，进一步提高从业人员的自身安全 防护意识。此事故再次暴露出作业人员安全意识淡薄、作业极其 随意的问题。各生产经营单位要强化对从业人员的安全教育培训力度,认真组织开展安全教育培训，提高员工自身的安全素质和安全防护意识，落实从主要负责人到每个从业人员的隐患排查治理和监控责任制；加强作业过程监督管理，在进行较大危险性作业时，必须安排专人进行巡查监督，加大巡查力度，及时发现和制止各类违章作业行为。

（四）加强安全生产现场管理，严格按照安全法规操作。各单位要进一步加强对作业现场的安全管理工作,严格落实和执行安全生产规章管理制度和安全操作规程,确保安全生产监管指令落实到位，使一线作业人员自觉按照安全管理规定及国家相关的法律法规、规范进行操作。 

   （五）海南铭何建筑装修工程有限公司需认真落实企业安全生产主体责任。一是建立、健全本单位安全生产责任制，认真落实企业安全生产主体责任，完善本单位安全生产规章制度和操作规程，确保责任和制度的落实；二是加强所有人员安全知识教育培训、特别是操作规程、事故应急救援基本知识、安全操作技能专业培训，提高全体员工安全技术水平；三是立即全面开展隐患排查治理和整改工作，特别是现场作业的安全检查和维护，及时消除不符合安全要求的事故隐患，以达到安全要求；四是按照“四不放过”的原则，根据公司内部规定对事故责任人进行处理，警示全体人员，对施工人员进行“举一反三”的安全警示教育，吸取事故教训，切实提高企业安全生产管理水平。五是强化工地现场外来施工单位（人员）的统一、协调和监督管理工作，检查施工单位（人员）相关资质，对施工人员进场前进行安全教育培训。

                               “6·22”亚龙湾5号别墅区施工墙体打击事故调查组

                                    2021年8月3日

     （此件主动公开）