吉阳区应急管理局

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关规定，现将事故调查报告向社会公开。详情见附件。

附件：关于“5.25”三亚吉阳区北京九方春装修工程有限公司物体打击事故调查报告

三亚市吉阳区应急管理局

关于“5.25”三亚吉阳区北京九方春装修工程

有限公司物体打击事故调查报告

2021年5月25日早上7点左右，亚龙湾1号度假酒店工地发生一起物体打击事故，事故直接造成工地现场1名务工人员死亡。

事故发生后，为尽快查明事故原因，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《海南经济特区安全生产条例》等法律、法规、规章、标准及规范的规定，吉阳区人民政府授权吉阳区应急管理局成立事故调查组，对事故进行调查。事故调查组组长由吉阳区应急管理局局长欧江萍担任，事故调查组成员单位分别为：三亚市住建局、吉阳区住建局、亚龙湾派出所、三亚市综合行政执法局第五支队、吉阳区总工会。调查组严格按照“四不放过”和“依法依规、实事求是”的原则，对事故进行调查了解，事故调查组通过现场勘察、调查取证、调查询问相关人员、综合分析，查明了事故的经过和原因，认定了事故性质和责任，针对事故原因及暴露出的突出问题,提出防范措施及建议。

现将有关调查情况报告如下：

    一、事故基本信息

事故名称：“5.25”三亚吉阳区北京九方春装修工程有限公司物体打击事故

    事故单位全称：北京九方春装修工程有限公司

事故调查处理单位：三亚市吉阳区人民政府

事故发生地点：吉阳区亚龙湾1号度假酒店工地

事故发生时间：2021年5月25日早上7点左右          

事故伤亡情况：1 人死亡

事故直接经济损失：90.5万元

    二、事故发生企业情况

北京九方春装修工程有限公司，该公司成立于2018年12月19日，公司地址位于：北京市密云区鼓楼东大街3号山水大厦4层418室1585(冯家峪镇集中办公区)，统一信用代码：91110228MA01G8XXXX，注册资本：陆百万元人民币，法定代表人为孙福军。经营范围：城市生活垃圾清扫、收集、运输、处理;工程勘察，工程设计;施工总承包、专业承包、劳务分包;家居装饰;展厅的布置设计;家庭劳务服务;电脑图文设计、制作;城市园林绿化;销售建筑材料、电气机械、橡胶制品、塑料制品、金属制品、金属材料、门窗、防盗安全门、办公用文具、化工产品(不含危险化学品及易制毒品)、五金交电(不含电动自行车)、家具;建筑物清洁服务，委托加工。(市场主体依法自主选择经营项目，开展经营活动城市生活垃圾清扫、收集、运输、处理、工程勘察、工程设计以及依法须经批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动;不得从事国家和本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动。)

亚龙湾一号酒店项目因建设单位资金不足，该项目已申请停工，事故发生时，北京九方春装修工程有限公司在亚龙湾1号度假酒店工地，做最后收尾性工作。

    三、事故现场情况

2021年5月25日7点30分许，接到亚龙湾派出所电话，吉阳区亚龙湾一工地发生一起伤亡事故，接到来电后吉阳区应急管理局联合区住建局前往吉阳区亚龙湾1号度假酒店工地进行现场情况了解。经了解，死者肖支仿（男，53岁，湖南省灃县人士，身份证号：43072319xxxxxx609x）隶属于北京九方春装修工程有限公司工人，于2021年5月25日早上7点左右，在工地内使用电镐清理搅拌机时，搅拌机进料斗掉落砸到死者，早上7点半左右（25日）被工友发现并立即报110，区住建局、亚龙湾派出所、区应急管理局及法医先后赶到现场，发现死者已无生命体征，已送往太平间。法医的检验尸体死因为肖支仿系生前胸部挤压致机械性窒息死亡。

事故现场下图：

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    四、事故其他相关单位情况

    广东省电白建筑集团有限公司

广东省电白建筑集团有限公司成立于1991年10月28日，法定代表人：邵国钦。公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；注册资本：壹亿叁仟叁佰捌拾万元；统一社会信用代码为91440904195170XXXX；注册地位于茂名市电白区水东镇人民路91号；经营范围包括：范围工业与民用建筑工程:打桩、挖桩、土石方和水电安装、市政工程建筑、公路修筑、地基与基础、装修装饰工程、钢结构工程、机电设备安装、电工程。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。)

广东省电白建筑集团有限公司是项目工程施工单位，将部分劳务工作外包北京九方春装修工程有限公司实施。施工单位：广东省电白建筑集团有限公司，劳务公司：北京九方春装修工程有限公司，签订合同日期为2019年2月18日。

    五、事故现场在场人员基本信息

范让岩：男，53岁，身份证号码：43252519xxxxxx5253，北京九方春装修工程有限公司工地作业人员，是第一个发现死者的人员。

俞开明：男，岁52，身份证号码：43252519xxxxxx5430，北京九方春装修工程有限公司工地现场负责人。事故发生时，被范让岩喊来现场，一起施救死者，发现已经死亡。

梁文海：男，63岁，身份证号码：44092319xxxxxx4370，广东省电白建筑集团有限公司现场负责人。事故发生时，被俞开明喊来现场，一起施救死者，发现已经死亡。

    六、事故发生经过及善后处理工作

（一）事故发生经过

2021年5月25日早上7点左右，隶属于北京九方春装修工程有限公司工人肖支仿（男，53岁，湖南省灃县人士，身份证号：43072319xxxxxx609x），独自一人去亚龙湾壹号酒店施工现场，在混凝土搅拌机下用电镐对地面上的固结混凝土进行破碎作业，作业的过程中，由于振动及搅拌机料斗固定装置没有锁死牢固，导致搅拌机料斗因震动翻下，砸在正在进行作业的肖支仿身上。作业时，肖支仿没有佩戴安全帽或采取任何防护措施。2021年5月25日早晨七时左右，另一名北京九方春装修工程有限公司施工工人（范让岩），进入作业场地，发现肖支仿被搅拌机翻斗压在下面，只露出一只胳膊。随后立即报告给北京九方春装修工程有限公司工地现场负责人俞开明，俞开明报告给广东省电白建筑集团有限公司现场负责人梁文海。报告完毕，俞开明和范让岩返回事故现场，将料斗抬起、固定，发现肖支仿已经死亡，俞开明电话报警。

（二）事故损失情况

 人员伤亡：事故造成一人死亡。肖支仿（死者），男，53岁，湖南省灃县人士，身份证号：43072319xxxxxx609x。

 直接经济损失：经调查统计，事故造成直接经济损失约人民币90.5万元。

（三）事故应急处置及善后工作

现场处置：事故发生后，区委、区政府高度重视，立即组织相关部门第一时间赶赴事故现场指挥救援和善后处理工作,派出所对事故区域设置警戒、封锁事故区域，对现场秩序进行维护,吉阳区应急管理局工作人员及专家进行事故现场调查取证。并要求该项目施工单位暂停施工，积极配合做好善后处理工作，做好现场的安全防护措施。

善后工作：事故发生后，北京九方春装修工程有限公司配合区应急管理局，积极做好善后工作，和家属最终协调达成赔偿金额，并签订事故协调赔偿协议。

    七、事故发生原因及性质认定

 为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了大量的调查询问取证工作，对事故现场进行详细的勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，基本查清了事故原因和性质。

（一）直接原因

因工地工人做工是计件制，自由安排做工时间，各自工作，所以事故发生时，现场无人监管，死者肖支仿安全意识淡薄，未按照规定佩戴相应个人安全防护用品（安全帽），未采取安全防护措施的情况下，独自进入工地一人作业，在工地内使用电镐清理搅拌机时，由于震动及搅拌机进料斗固定装置锁死不牢靠，造成搅拌机进料斗掉落砸到死者，造成事故。

（二）间接原因

（1）北京九方春装修工程有限公司未全面落实企业安全生产主体责任，未健全安全生产责任制，未敦促公司作业人员佩戴劳动防护用品，对员工进行培训教育不到位，未及时督促、检查安全生产工作，消除安全生产事故隐患，雇佣的作业人员（死者肖支仿）没有按照规定佩戴相应个人安全防护用品（安全帽），没有采取安全防护措施的情况下，独自进入工地一人作业，无人员现场监督管理，安全管理制度没有严格执行。

（2）广东省电白建筑集团有限公司现场监管人员安全生产管理职责履行不到位，没能制止不安全行为，对分包工程现场工人安全防护措施不足，行为监督管理不到位，未及时排查和消除生产安全事故隐患，对分包工程安全生产工作统一协调、管理不到位。

（三）事故认定

经调查认定，“5.25”三亚吉阳区北京九方春装修工程有限公司物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。

   八、事故责任分析及处理建议

根据事故原因调查，依据有关法律法规规定，对事故有关责任人员和责任单位进行事故责任认定，并提出如下处理意见：

     （一）事故责任人员

    肖支仿：北京九方春装修工程有限公司招聘的现场施工人员。安全意识淡薄，没有按照规定佩戴相应个人安全防护用品（安全帽），没有采取安全防护措施，且无人员现场监督管理的情况下，独自进入工地一人作业，违反电镐机安全操作规程，在工地内使用电镐机清理搅拌机周边建筑结块时，由于震动及搅拌机进料斗固定装置锁死不牢靠，造成搅拌机进料斗掉落砸到身上，直接造成其本人物体打击死亡的事故发生，在事故责任认定上，其对事故发生负有直接和主要责任。鉴于其在事故中已死亡，建议不追究其法律责任。

梁文海：广东省电白建筑集团有限公司现场负责人。安全生产管理职责履行不到位，未切实认真实施企业的安全生产规章制度和操作规程，未全面实施企业的安全教育和培训计划，未督促、检查现场工人的安全生产工作，及时消除安全生产事故隐患，造成外包作业人员没有佩戴安全防护用品的情况下，进场作业。对事故的发生负间接责任。

俞开明：北京九方春装修工程有限公司现场负责人。安全生产管理职责履行不到位，未切实认真实施企业的安全生产规章制度和操作规程，员工日常安全培训不到位，未督促、检查现场工人的劳动防护用品的佩戴情况，及时制止工人的不安全行为，造成本公司作业人员没有佩戴安全防护用品的情况下，进场作业。对事故发生负有监管不力的间接责任。

（二）事故责任单位

北京九方春装修工程有限公司：北京九方春装修工程有限公司未全面落实企业安全生产主体责任，未健全安全生产责任制，未敦促公司作业人员佩戴劳动防护用品，对员工进行培训教育不到位，未及时督促、检查安全生产工作，消除安全生产事故隐患，作业现场安全管理不力，对事故的发生负有安全管理责任。建议由有执法权的相关职能部门依据有关法律规定对其进行处罚。

广东省电白建筑集团有限公司：广东省电白建筑集团有限公司，没能制止分包作业人员的不安全行为，对分包工程现场工人安全防护措施不足，行为监督管理不到位，未及时排查和消除生产安全事故隐患，对分包工程安全生产工作统一协调、管理不到位。建议由有执法权的相关职能部门依据有关法律规定对其进行处罚。

九、事故教训和整改措施 

（一）加强领导，严格落实安全生产主体责任。各单位要进一步提高安全生产工作重要性的认识，加强监管主体职责，牢固树立安全生产的责任感和使命感，采取切实有效的措施，加大工作力度，进一步堵塞安全管理漏洞。 

（二）加强安全监管力度，督促企业落实主体责任。各相关部门要深刻吸取事故教训，举一反三，认真落实企业安全生产主体责任，明确职责，进一步完善安全生产管理制度，加大监督监察力度，进一步规范和完善管理机制，健全管理管控体系，严格根据“三管三必须”的要求，督促企业落实安全生产主体责任，杜绝“三违”行为。

（三）加强安全教育培训，进一步提高从业人员的自身安全 防护意识。此事故再次暴露出作业人员安全意识淡薄、作业极其 随意的问题。各生产经营单位要强化对从业人员特别是临时外聘 人员的安全教育培训力度,认真组织开展安全教育培训，提高员工自身的安全素质和安全防护意识。

（四）加强安全生产现场管理，严格按照安全法规操作。各单位要进一步加强对作业现场的安全管理工作,严格落实和执行安全生产规章管理制度和安全操作规程,确保安全生产监管指令落实到位，使一线作业人员自觉按照安全管理规定及国家相关的法律法规、规范进行操作。 

（五）北京九方春装修工程有限公司和广东省电白建筑集团有限公司需认真落实企业安全生产主体责任。一是建立、健全本单位安全生产责任制，认真落实企业安全生产主体责任，完善本单位安全生产规章制度和操作规程，确保责任和制度的落实；二是加强所有人员安全知识教育培训、特别是操作规程、事故应急救援基本知识、安全操作技能专业培训，提高全体员工安全技术水平；三是立即全面开展隐患排查治理和整改工作，特别是现场作业的安全检查和维护，及时消除不符合安全要求的事故隐患，以达到安全要求；四是按照“四不放过”的原则，根据公司内部规定对事故责任人进行处理，警示全体人员，对施工人员进行“举一反三”的安全警示教育，吸取事故教训，切实提高企业安全生产管理水平。五是强化工地现场外来施工单位（人员）的统一、协调和监督管理工作，检查施工单位（人员）相关资质，对外来施工人员进场前进行安全教育培训。

                       “5·25”吉阳区北京九方春装修工程有限公司物体打击事故调查组  

                                               2021年7月15日

     （此件主动公开）